Sejarah Priapismus
Istilah
priapismus berasal dari Yunani yaitu dari dewa Priapus yang merupakan anak dari
dewi Aphrodite. Ayahnya adalah Zeus, ketika mendengar bahwa Aphrodite mengandung, Hera yang juga istri Zeus mengutuk anak
tersebut sehingga ketika anak tersebut lahir memiliki organ genitalia yang
besar. Ia kemudian tidak diakui oleh Aphrodite. Dan akhirnya Priapus dikirim ke bumi dan
dibesarkan oleh manusia, ditemukan di
padang rumput oleh para gembala. Gembala
– gembala memperhatikan dengan seksama
bahwa disekitar Priapus bunga – bunga bermekaran dan hewan – hewan kawin. Dia
kemudian dianggap sebagai dewa kesuburan dan kemaluan laki – lakinya dibuat
sebagai simbol dari kekuatan pria. Priapismus telah dilaporkan sebelumnya pada dokumen papirus pharaoh
Mesir dan terapi untuk menanganinya telah ditemukan dalam Ebers
Papyrus 3. Catatan awal mengenai priapismus pada era modern dibuat oleh
Petraens pada tahun 1616 dalam suatu artikel yang berjudul “Gonorrhoea,
Satyriasis et Priapisme”. Dan kasus priapismus pertama muncul dalam
literatur Inggris yang ditulis oleh Trife pada tahun 1845. Kemudian secara
berurutan, terdapat kasus – kasus mengenai penyakit misterius ini dan berbagai macam usaha dilakukan untuk mengatasinya, tetapi
tidak berhasil1.
Pada
tahun 1914, Frank Hinman mempublikasikan artikel mengenai semen yang dihasilkan
oleh pria priapismus, dalam hal patofisiologi mengenai kondisi unik ini, dan
pekerjaannya dilanjutkan oleh anaknya yang
mendalilkan bahwa stasis vena, kombinasi dengan peningkatan viskositas
darah dan iskemia memainkan peran yang sangat penting di dalam kejadian penyakit ini. Laporan pertama mengenai tipe
priapismus high flow oleh Burt et al pada tahun 1960 pada seorang pria muda
yang mengalami priapismus setelah melakukan koitus. Konsep dari high arterial
inflow dan keadaan non iskemik dari
priapismus dideskripsikan oleh Hauri et al, berdasarkan pada temuan arteriography
penis dan cavernosography2 .
Priapismus
didefinisikan sebagai keadaan keras (rigid) pada penis baik komplit
maupun parsial yang berlangsung lebih dari 4 jam dengan stimulasi seksual, atau
tidak berhubungan dengan stimulasi seksual3. Seperti penyakit
misterius lainnya, priapismus dikaitkan dengan banyak mistis di masa lalu. Yang
lebih menarik banyak yang mengkaitkannya dengan keadaan infeksi genitourinaria,
retensi urin, kegagalan dalam ejakulasi, dan psikosis1.
Anatomi dan Fisiologi Ereksi Pada
Penis
Struktur
Penis
Penis terdiri
dari 3 macam struktur pada bagian dalamnya yaitu terdiri dari dua korpora
kavernosa dan satu korpora spongiosa. Korpora cavernosa terletak di dorsal
penis dan korpora spongiosa berjalan di ventral penis. Adanya corpora kavernosa
ini membuat penis menjadi dalam keadaan tegang dan kuat. Di dalam corpora – corpora ini terdapat ruang
– ruang kavernosa yang dilapisi oleh sel – sel endotel dan dipisahkan oleh trabekula – trabekula.
Struktur ini memiliki serat – serat otot polos yang kerangkanya terdiri dari jaringan kolagen (tipe I, IV, dan yang jumlahnya paling sedikit adalah tipe 3,
elastin, dan fibroblast). Serat – serat otot polos menyusun sekitar 45 % dari
volume korpora kavernosa. Kedua korpora kavernosa dipisahkan oleh semacam
septum yang inkomplit sehingga menyebabkan terjadinya komunikasi di antara ke
dua korpora kavernosa tersebut. Sehingga menyebabkan kedua korpora tersebut
menjadi satu unit fungsi yang berperan
secara fisiologis maupun farmakologis. Pada sebelah
proksimal kedua
korpora kavernosa ini terpisah menjadi dua sebagai krura
penis Setiap krus penis dibungkus oleh otot ishio-kavernosus yang kemudian menempel pada rami osis ischii. Korpus
spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan di sebelah
proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus. Korpus spongiosum ini berakhir
pada sebelah distal sebagai glans penis4.
Ke tiga corpora tersebut dibungkus oleh
suatu struktur fasia yaitu tunica albuginea. Tunica albuginea ini terdiri dari
serat – serat elastik yang membentuk kisi – kisi yang kokoh dan irregular,
terdiri dari kolagen tipe I dan II. Pada keadaan flasid tebalnya adalah 2 – 3
mm dan tebal pada daerah ventral penis4.
Fasia Buck menutup tunica albuginea dan memisahkan
korpora kavernosa dengan korpora spongiosa, pada bagian proksimal fasia ini
berikatan dengan membran perineum dan
pada bagian distalnya secara erat terikat pada glans penis pada sulcus
coronarius. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos yang merupakan kelanjutan
dari fasia Scarpa. Selanjutnya fasia Colles ini dilapisi oleh dermis (kulit)4.
Suplai Darah
Pada Penis
Penis
diperdarahi oleh arteri iliaka interna yang berasal dari arteri iliaka komunis.
Arteri iliaka interna ini bercabang menjadi arteri pudenda interna. Arteri
pudenda interna bercabang menjadi arteri penis yang terbagi menjadi 3 yaitu :
-
Arteri bulbouretra menjadi dua yaitu cabang bulbar yang masuk
ke dalam bulbus penis dan memperdarahi glandula Cowper dan bulbus uretra
proksimal. Cabang uretra (spongiosa) berlanjut di sepanjang corpora spongiosa
di sebelah lateral uretra dan memperdarahi glans penis.
-
Arteri kavernosa : memasuki corpora cavernosa pada basis dan
berjalan di tengah kedua corpora cavernosa
sampai dengan ujung corpora. Bercabang
menjadi dua :
· Kapiler luar (nutrisi) mensuplai serabut – serabut saraf dan otot polos
· Arteri helicine adalah arteri yang berbentuk helical dan
terbuka secara langsung ke dalam sinus kavernosa dan berperan sebagai arteri tahanan (bentuk helical
menyebabkan penis menjadi panjang dan berdilatasi tanpa terjadi penurunan
aliran).
- Arteri penis dorsalis : berjalan di dalam fasia Buck, dari
lateral ke sentral urutannya adalah arteri dorsalis penis, nervus dorsalis
penis, dan vena dorsalis penis.
- Kulit penis diperdarahi oleh arteri pudendus eksternus, suatu
cabang dari arteri femoralis. Tiap – tiap pembuluh darah terbagi menjadi cabang
dorsolateral dan ventrolateral, yang memperdarahi kulit dan batang penis.
Terdapat tiga sistem vena yang mengalirkan darah dari
penis, yaitu sistem profunda, sistem intermedia, dan sistem superfisialis.
Sistem vena profunda mendrainase kedua
korpora kavernosa dan korpora spongiosum. Venula – venula postkavernosa
bergabung untuk membentuk vena emisaria yang masuk ke dalam tunica albuginea.
Vena – vena emisaria dari penis media dan distal bergabung untuk membentuk vena
– vena circumfleksa, yang mengalirkan darah menuju vena dorsalis profunda penis. Baik vena
emisaria maupun vena circumflesa memiliki katup – katup. Vena – vena emisaria
penis pada bagian penis proksimal menbentuk vena – vena cavernosa, yang
mendrainase menuju vena pudenda interna. Vena vena intermedia yang terletak di
dalam fasia Buck. Vena – vena yang berasal dari glans penis membentuk suatu
pleksus retrocoronal yang mengalirkan darah menuju vena dorsalis profunda. Vena
dorsalis penis terletak di tengah – tengah pada kedua korpora kavernosa dan
mengalirkan darah menuju pleksus
periprostatika. Vena dorsalis superfisialis menerima darah yang berasal dari
kulit dan jaringan subkutan superfisialis
sampai dengan fasia Bucks. Vena dorsalis penis pada akhinya mengalirkan
darah menuju vena pudenda eksterna. Vena – vena emisaria ini berada di dalam
lapisan dalam dan luar dan masuk ke
jalinan terluar dalam posisi oblique, oleh karena itu vena – vena emisaria ini
secara mudah teroklusi melalui tekanan yang berasal dari lapisan tunika selama
ereksi5.
Persarafan
Persarafan penis terdiri atas sistem saraf otonomik (simpatik dan parasimpatik) dan
somatik (sensorik dan motorik) yang berpusat di nukleus intermediolateralis
medula spinalis pada segmen S2-4 dan Th12 - L2. Dari
neuron yang berpusat di korda spinalis, serabut-serabut saraf simpatik dan
parasimpatik membentuk nervus kavernosus yang memasuki korpora kavernosa dan
korpus spongiosum. Saraf ini memacu neurotransmiter untuk memulai proses ereksi
serta mengakhirinya pada proses detumesensi. Saraf somato-sensorik menerima
rangsangan di sekitar genitalia dan saraf somato-motorik menyebabkan kontraksi
otot bulbokavernosus dan ischiokavernosus5.
Fisiologi
Ereksi
Ereksi pada
penis adalah suatu peristiwa neurovascular yang dikontrol oleh tonus otot –
otot polos korpora. Dalam keadaan flasid, otot –otot polos arteri cavernosa,
arteri arteri helicine, dan trabekula berkontraksasi. Ini menyebabkan
pembatasan aliran darah menuju penis sekitar 5 mL/menit yang tentunya cukup
untuk memberikan nutrisi saja. Terdapat 4 komponen yang penting di dalam
mencapai ereksi penis yaitu :
-
Inervasi neuron yang cukup
-
Suplai arteri yang cukup
-
Respon otot – otot polos yang baik
-
Mekanisme veno – oklusif yang intak
Stimulus taktil
atau psikis menyebabkan aktivitas neurotic berawal terjadi di system limbic.
Nukleus pre optic median dan nucleus paraventrikular menyalurkan pesan yang
terkoordinasi pada midbrain yang kemudian diteruskan melalui traktus
spinotalamikus . Signal simpatis kemudian masuk ke T 11 sampai dengan L2 dan berjalan melalui nervus
hipogastrikus (simpatis). Signal parasimpatis keluar melalui S2 sampai dengan
S4 dan berjalan melalui pleksus pelvikus dan nervus kavernosus ke dalam penis. Signal – signal neuron menyebabkan pelepasan neurotransmitter, yang mendukung relaksasi
otot – otot polos . Sinyal – sinyal yang datang menuju ke penis menyebar secara
cepat melalui jaringan korpora melalui gap
junction, menyebabkan relaksasi pada seluruh otot polos korpora dan
ekspansi sinusoid di korpora. Relaksasi otot – otot polos korporal dipercayai
sebelumnya dicapai dengan suatu penurunan tonus adrenergic, dengan suatu peningkatan secara simultan di
dalam pelepasan neurotransmitter kolinergik, nonkolinergik, dan nonadrenergik.
Dilatasi dari arteri – arteri pada kavernosa dan helisine diperkirakan membawa
sekitar 5 – 10 kali peningkatan aliran darah pada penis. Ini menyebabkan
peningkatan kecepatan aliran darah secara temporer melebihi kapasitas vena yang
mendrainase darah sehingga volume darah pada korpora meningkat. Adanya volume darah yang meningkat pada
cavernosa menyebabkan peningkatan tekanan di dalam jaringan korpora sehingga
menyebabkan penekanan pada vena emisaria dengan demikian terjadi mekanisme veno
– oklusif sehingga dengan demikian
meningkatkan isi dari corpora sampai kapasitas maksimalnya. Setelah
tercapai rigiditas maksimal maka aliran darah yang menuju dan aliran yang keluar dari corpora cavernosa
menjadi nol.
Detumesensi
dapat dipicu oleh karena adanya stimulus seksual atau adanya orgasme dan ejakulasi yang
diperantarai oleh simpatis yang menyebabkan terjadinya kontraksi sel – sel otot
polos, dan arteri – arteri helisine, penurunan aliran darah dalam arteri, dan
kembalinya aliran darah normal dalam vena. Aktivasi saraf adrenergic dan pelepasan Norepinephrine dari terminal –
terminal saraf simpatis adalah mediator utama dari peristiwa ini.
Norepinephrine secara umum telah diterima sebagai suatu neurotransmiter utama
di dalam mengontrol flasiditas dari penis4.
Urutan fase-fase ereksi mulai dari flaksid sampai terjadi
ereksi maksimal adalah sebagai berikut:
Flaksid - Pengisian awal -
Tumesensi - Ereksi penuh - Rigid - Detumesen
Saat ini diketahui bahwa neuroefektor yang paling utama di dalam korpus
kavernosum pada proses ereksi adalah non adrenergik non kolinergik atau NANC.
Rangsangan seksual yang diteruskan oleh neuroefektor NANC menyebabkan
terlepasnya nitrit oksida (NO), yang selanjutnya akan mempengaruhi enzim guanilat siklase untuk merubah guanil tri fosfat (GTP) menjadi siklik guanil mono fosfat (cGMP).
Substansi terakhir ini menurunkan jumlah kadar kalsium di dalam sel otot polos
yang menyebabkan relaksasi otot polos kavernosum sehingga terjadi ereksi penis5.
Sebaliknya pada fase flaksid terjadi pemecahan cGMP oleh enzim
fosfodiesterase 5 (PDE-5) menjadi guanil mono fosfat (Gambar 2). Cara bekerja
salah satu obat disfungsi ereksi, sildenafil sitrat adalah sebagai inhibitor
enzim PDE-5 sehingga kadar cGMP tetap dipertahankan5,6.
Terdapat 3 tipe ereksi, yaitu: (1) ereksi refleksogenik, (2) ereksi psikogenik, dan
(3) ereksi nokturnal. Ereksi refleksogenik terjadi karena adanya rangsangan
pada organ genitalia berupa rangsangan raba, yang kemudian stimulusnya dibawa oleh Nervus
Pudendus menuju Medulla spinalis dan melalui traktus spinotalamikus stimulasi
masuk ke dalam thalamus VLN dan ILN dan dipersepsikan sebagai sensoris somatik,
stimulus selanjutnya masuk ke dalam gyrus postsentralis. Ereksi psikogenik terjadi karena adanya
rangsangan seksual yang berasal dari otak berupa rangsangan audio, visual, atau
fantasi.
Rangsangan yang berasal dari auditori, visual, dan olfaktori diantarkan melalui
talamikus (somatosensori dan visual) dan rhinencephalon (olfaktori) ke area pre optic medial supraspinal
hipotalamus, dan selanjutnya rangsangan ini akan dibawa melalui nervus pelvikus, hipograstikus, dan nervus cavernosus;
sedangkan ereksi nokturnal adalah ereksi
yang terjadi pada saat tidur, dan
bersamaan dengan fase REM (Rapid Eye Movement) yang terjadi karena adanya
neurotransmiter serotonin yang berasal dari hipotalamus, yang kemudian
mengaktifkan system reticular (medulla, pons, midbrain, and diencephalon).
Melalui traktus spinotalamikus impuls diteruskan ke nervus kavernosus,
pelvikus, dan hipogastrikus5.
Etiologi
Dan Epidemiologi
Priapismus jenis
iskemia terdapat pada 95 % kasus
priapismus, dan ini adalah suatu sindrom kompartemen pada penis. Priapismus
iskemia disebabkan karena adanya obstruksi dan stasis vena di dalam corpora
kavernosa. Hal ini menyebabkan lingkungan menjadi asam, anoksia, hypercarbik,
dan glukopenia. Priapismus tipe iskemik memiliki insidensi antara 0.3 – 1.5 per
100.000 pertahun dan 2.9 per 100.000
pertahun untuk pria berusia 40 tahun atau di atas usia tersebut. Dengan
penggunaan injeksi – injeksi vasoaktif, insidensi priapismus meningkat dari 0.9
– menjadi 2.9 per 100.000 pria. Penyakit sickle cell adalah salah satu penyebab yang paling sering
terjadi pada anak – anak sementara obat – obat farmakologi bertanggung jawab
sebagai penyebab pada kasus priapismus pada dewasa2,3,7.
Klasifikasi Dan Patofisiologi Priapismus
Pengetahuan
mengenai patofisiologi priapismus telah berkembang dalam beberapa
dekade ini, terutama karena semakin bertambahnya pengetahuan mengenai proses
ereksi normal. Ereksi penis yang
berkepanjangan pada priapismus dapat terjadi karena: (1) gangguan mekanisme outflow
(veno-oklusi) sehingga darah tidak dapat keluar
dari jaringan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow aliran darah
arteriel yang masuk ke jaringan erektil. Oleh karena itu secara hemodinamik,
priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe veno oklusif atau low flow dan (2) priapismus tipe arteriel
atau high flow. Kedua jenis itu dapat
dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium, dan pemeriksaan
pencitraan ultrasonografi color doppller
dan arteriografi (tabel 2)10.
Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya
iskemia atau anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia
semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat nyeri.
Setelah 12 jam terjadi edema interstisial dan kerusakan endotelium sinusoid.
Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48
jam terjadi pembekuan darah dalam kaverne dan terjadi destruksi endotel
sehingga jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya10.
Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4
minggu dan otot polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa
sehingga kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal.
Tabel
1 Penyebab – penyebab priapismus
Etiologi Priapismus
|
|
Idiopatik
Obat – obatan
·
Antikoagulan
-
Heparin
-
Warfarin
·
Antihipertensi
-
Dihydralazine
-
Guanethidine
-
Labetolol
-
Nifedipine
-
Phenoxybenzamine
-
Prazosin
·
Antidepresan
-
Phenelzine
-
Trazadone
-
Hypnotic
-
Clozopine
-
Diazepam
·
Bloker
-
Tamsulosin
-
Doxazosin
-
Terazosin
-
Prazosin
·
Narkotik
-
Kokain
-
Ethanol
-
Marijuana
|
·
Phenoxybenzamine
·
Sildenafil
citrate
·
Testosteron
Gangguan hematologis
·
Anemia
Sickle Cell
·
Leukemia
·
Multipel
myeloma
·
Paroxysmal
nocturnal haemoglobinuria
·
Talasemia
·
Trombositosis
·
Henoch
Schonlein purpura
Gangguan metabolism
·
Amyloidosis
·
Penyakit
Fabry’s
·
Gout
·
Diabetes
·
Sindrom
Nefrotik
·
Gagal
ginjal
·
Hemodialisa
·
Hyperlipidemia
pada TPN
Trauma
Tumor (primer atau metastasis)
Gangguan – gangguan neurologis
|
Priapismus jenis non iskemik banyak terjadi
setelah mengalami suatu trauma pada daerah perineum atau setelah operasi
rekonstruksi arteri pada disfungsi ereksi. Prognosisnya lebih baik daripada
jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala.
Tabel
2. Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik
Low flow (statik/iskemik)-Veno oklusif
|
High flow (non iskemik)-Arteriel
|
|
Onset
|
Pada
saat tidur
|
Setelah trauma
|
Nyeri
|
Mula-mula
ringan menjadi sangat nyeri
|
Ringan sampai sedang
|
Ketegangan
penis
|
Sangat
tegang
|
Tidak terlalu tegang
|
Color
doppler
|
Tidak
ada aliran
|
Ada aliran, dan fistula
|
Arteriografi
|
Pembuluh darah utuh
|
Malformasi arterio-vena
|
Temuan bahwa sistem saraf simpatis memainkan peran yang sangat penting sebagai bagian dalam detumesensi normal dan aktivasi dari mekanisme reflek neural selama ereksi menyatakan suatu peran patogenik dalam sistem saraf pada priapismus. Priapismus neurogenik dapat dilihat pada pasien dengan cedera medulla spinalis, “cauda equine compression syndrome” dan selama beberapa abad didapatkan pada korban yang dihukum gantung.
Priapismus
jenis stuttering/rekuren adalah suatu episode priapismus yang bersifat
sementara dan dapat hilang sendiri yang
ditandai oleh keadaan priapismus kurang
dari 3 jam dan sering didapatkan pada pasien yang menderita penyakit anemia sel
sabit (sickle cell anemia). Priapismus
jenis ini biasanya tidak menjadi nyeri dalam waktu satu jam. Priapismus jenis
stuttering biasanya terjadi pada malam hari dan dapat distimulasi oleh aktivitas
seksual. Sekitar 28 – 38% pasien yang
menderita penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia) mengalami priapismus,
dengan 89% dari mereka melaporkan
episode priapismus pada saat berusia 20 tahun. Variasi jenis lain adalah
Priapismus refraktori di mana terdapat
pengisian arteri dengan sangat cepat setelah dilakukan aspirasi pada priapismus
iskemia9.
Priapismus
pada klitoris, walaupun jarang dijumpai dibanding pada pria, telah dilaporkan
secara sporadik pada beberapa literatur.
Hal ini biasanya berhubungan dengan obat – obatan seperti trazadone,
citalopram, bromocriptine, olanzapine, dan fluoxetine, keganasan pada pelvis,
diskrasia darah, atau fibrosis retroperitoneal. Priapismus idiopatik digunakan
untuk mengklasifikasikan kepada pasien yang tidak diketahui penyebab
priapismusnya dan diperkirakan disebabkan oleh
presipitasi dari ereksi penis normal, stimulasi seksual atau aktivitas
seksual yang lama2,8,10.
Diagnosis
Anamnesis
Pasien
datang dengan keluhan ereksi yang tidak bisa kembali seperti sebelumnya, ereksi
terasa semakin nyeri dan ereksi terjadi lebih dari 4 jam dan sangat menganggu
pasien. Riwayat penyakit dahulu yang perlu ditanyakan adalah adanya anemia sel
sabit, leukemia, apakah terdapat riwayat penggunaan obat – obat injeksi untuk
memperbesar alat vital. Riwayat trauma di genitalia biasanya berhubungan dengan
priapismus tipe non iskemik dan tidak disertai rasa nyeri. Pada priapismus tipe
iskemik terdapat riwayat cedera pada selangkang, trauma pada waktu koitus,
trauma tumpul penis atau perineum, injeksi pada penis, pembedahan pada penis, atau prosedur
diagnostik yang dilakukan melalui pembuluh darah pada pelvis dan penis2,3,7,8,10.
Hal - hal yang perlu ditanyakan pada pasien priapismus
|
Durasi ereksi
|
Terdapatnya rasa nyeri
|
Episode priapismus dan terapi
sebelumnya
|
Fungsi ereksi
|
Penggunaan terapi erektogenik
|
Riwayat penggunaan obat – obatan
atau obat jenis narkotik
|
Trauma pada pelvis, perineum, atau
penis
|
Penyakit yang berhubungan dengan
sel – sel darah dan keadaan koagulasi darah
|
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
dan palpasi penis diperlukan untuk
memeriksa luas dan derajat tumesensi dan rigiditas dari penis. Pada priapismus
jenis iskemia, korpora kavernosa terasa kaku, sedangkan glans penis dan korpora
spongiosa tidak kaku. Walaupun keganasan jarang menyebabkan priapismus,
pemeriksaan pada abdomen, testis, perineum, dan rektum, dan prostat dapat
menolong untuk menegakkan penyebab priapismus. Infiltrasi sel – sel kanker di
penis menyebabkan nodul – nodul yang teraba di dalam atau mengganti kan jaringan
korpora. Jika pada pemeriksaan penis, penis teraba tidak nyeri, mengalami
parsial ereksi, maka hal tersebut dapat disangka sebagai priapismus tipe non
iskemik. Biasanya juga pada priapismus tipe non iskemik didapatkan adanya jejas
pada daerah perineum yang menandakan adanya trauma2,3,7,8,10.
Pemeriksaan Penunjang
Penilaian
mencakup pemeriksaan angka leukosit, angka eritrosit, angka trombosit, hitung
darah putih, dan profil koagulasi untuk menilai adanya anemia, menyingkirkan infeksi, menilai adanya abnormalitas
hematologi, dan menjamin keamanan pasien ketika dilakukan intervensi secara
pembedahan. Kelainan – kelainan hematologi yang lain yang perlu menjadi
perhatian yang dapat menyebabkan priapismus adalah leukemia, kelainan
trombosit, dan talasemia. Analisa gas darah diperiksa melalui darah yang diambil
secara aspirasi dari korpora kavernosa. Pemeriksaan gas darah ini berguna di
dalam membedakan priampismus iskemik dan noniskemik2,3,8,10,11.
Aspirasi
pada corpora dan analisis gas darah dikerjakan. Analisis gas darah
memperlihatkan asidosis (pH < 7.25), hipoksia (PO2 < 30 mmHg),
hipercapnea (PCO2 > 60 mmHg) dan glukopenia sangat berguna untuk menentukan
diagnosis priampismus tipe iskemik. Priampismus dikatakan non iskemik jika
analisis gas darah corpora konsisten
dengan nilai – nilai normal arteri gas
darah (pH 7.4, PO2 > 90 mmHg, pCO2 < 40 mmHg). Kelainan dari
pemeriksaan darah dan hitung rekulosit dan hemoglobinopathy
dapat menolong di dalam manajemen priapismus. Karena priapismus tipe iskemik
membutuhkan intervensi kegawatdaruratan. Pemeriksaan – pemeriksaan ini biasanya
dilakukan sebelum terapi dilakukan10.
USG
Doppler pada perineum dan penis dilakukan bukan untuk pemeriksaan rutin, tetapi
pada tangan seorang yang sudah ahli, alat diagnostik tersebut sangat berguna di
dalam menentukan diagnosis untuk mengetahui apakah priapismus merupakan tipe
iskemik atau merupakan non iskemik. Priampismus tipe iskemik ditandai oleh tidak adanya aliran darah arteri di dalam korpora kavernosa. Temuan aliran arteri kavernosa yang normal, tinggi, atau mengalami turbulensi,
atau jika terdapat suatu fistula arteri
– sinusoid atau pseudoaneurisma secara kuat
menyatakan priapismus tipe non
iskemik. Jika ultrasound Doppler digunakan untuk menilai, sangat penting sekali
untuk memeriksa sebelum dilakukan
operasi shunting karena aspirasi korpora yang dilakukan secara berulang dapat
membuat interpretasi USG menjadi lebih sulit, karena reperfusi yang tidak
teratur di dalam korpora kavernosa dapat salah diinterpretasikan untuk
menyatakan bahwa suatu priapismus merupakan tipe non iskemik. Untuk priapismus
tipe non iskemik, angiography penis memperlihatkan fistula arteriolar –
sinusoid yang kasar, jadi alat ini dapat berfungsi sebagai diagnostik dan
terapi embolisasi yang dilakukan secara bersamaan10,13,14.
Terapi
Terapi
Pertama
Aspirasi
darah corpora dengan atau tanpa irigasi
salin memiliki 30% peluang di dalam mengatasi priampismus. Setelah penis
dianestesi , suatu jarum butterfly ukuran 19 atau 21 G dimasukkan ke dalam korpus cavernosa pada pertemuan
penoscrotal lateral pada posisi jam 3
atau jam 9 untuk mencegah terjadinya cedera neurovascular. Sangat
penting sekali untuk melakukan aspirasi sampai dengan darah segar yang memiliki
oksigen teraspirasi, ditandai oleh darah yang berwarna merah muda2,3.
Terapi
Kedua
Injeksi
obat simpatomimetik intracavernosa dapat menyebabkan stimulasi kontraksi dari
otot – otot polos kavernosa untuk mecapai keadaan detumesensi. Dilaporkan bahwa
sukses secara keseluruhan adalah sekitar 80 % tergantung dari durasi priapismus
itu sendiri. Respon akan semakin turun jika terjadi iskemia corpora lebih dari
72 jam, dan terdapat adanya anoksia, asidosis, dan glukopenia yang dapat
merusak otot – otot polos kavernosa sehingga dapat menganggu kontraksinya
sekalipun sudah diberikan paparan α – agonis3.
Untuk
meminimalkan efek lanjutan dari jantung, suatu agonis alpha reseptor yang
selektif direkomendasikan. Denyut jantung dan tekanan darah dimonitor secara
ketat karena disritmia jantung dapat terjadi. Phenylephrine (200 Microgram)
dapat diberikan setiap 5 – 10 menit dengan dosis maksimal 1 mg. Pada pasien
yang lebih muda tanpa gangguan hemodinamik, dosis phenylephrine yang lebih
tinggi dapat dipertimbangkan. Pemberian simpatomimetik intracavernosa dapat
dilakukan selama 60 menit3.
Phenylephrin
adalah agen obat yang cocok yang digunakan dalam penanganan priapismus dan
merupakan obat yang selektif terhadap reseptor
alpha – adrenergic dan tidak
menimbulkan efek pada sistem kardiovaskular. Untuk penanganan iskemik
priapismus. Setelah dilakukan anestesi blok pada penis, suatu larutan yang
terdiri dari phenylephrin dibuat dengan jalan menambahkan 1 mL phenyephrine (10
mg/mL) ke dalam 99 mL NaCl 0.9% untuk
mencapai konsentrasi sebanyak 100 µg/mL. Suatu jarum dengan ukuran 19 G
kemudian dimasukkan melalui aspek lateral pada salah satu kavernosa, dan 1 atau
2 ml larutan (100 – 200 µg dari phenylephrine) diinjeksikan intracavernosa.
Jika detumesensi tidak tampak dalam 2 menit, ditambahkan larutan sebanyak 1 – 2 mL, yang diinjeksikan
secara intracavernosa. Ini diulang tiap 2 menit sampai detumesensi tercapai,
dengan maksimal sebanyak 10 mL larutan yang diinjeksikan ( 1000 µg
phenylephrine).
Jika
detumesensi tidak tercapai dengan phenyephrine, kavernosa diirigasi dengan
normal salin, dengan atau tanpa penambahan heparin. Jika terdapat kesulitan di
dalam melakukan aspirasi irigasi, jarum 19 G dapat dimasukkan ke dalam sisi
batang penis yang lain dan terletak jauh dari jarum yang lain. 1 jarum
diletakkan di proksimal dan 1 jarum yang lain diletakkan di distal8.
Injeksi
intracavernosa dengan menggunakan metilen biru suatu inhibitor cGMP, diikuti
oleh aspirasi corpora dilaporkan efektif pada beberapa pasien dengan priapismus
dengan jalan menghambat relaksasi dari otot – otot polos kavernosa. Efek
samping dari injeksi ini adalah pasien merasakan sensasi seperti terbakar dan
penis tampak berwarna. Juga terdapat beberapa laporan injeksi intracavernosa
dari activator plasminogen jaringan, suatu agen trombolitik, yang menghentikan
priapismus. Karena sangat terbatasnya bukti – bukti ilmiah untuk mendukung obat
– obat ini, maka mereka dipertimbangkan hanya sebagai eksperimen saja3.
Terapi
Ketiga
Manajemen secara pembedahan dilakukan
jika aspirasi dan injeksi simpatomimetik
gagal di dalam menangani priampismus atau terjadi efek samping yang menganggu
system cardiovascular. Semakin lama episode priampismus iskemik , semakin besar
gangguan fungsi ereksi yang terjadi di masa yang akan datang. The International Society for Sexual Medicine Standars Comitte
menyatakan bahwa shunting dilakukan jika kejadian priampismus lebih dari 72
jam. Tujuan dari pembedahan shunting adalah untuk memberikan oksigen ke sel –
sel otot polos kavernosa. Prinsip dari prosedur shunting adalah untuk membangun
kembali aliran ke dalam korpora dengan jalan menghilangkan obstruksi aliran
darah yang keluar pada vena, ini membutuhkan pembuatan fistula antara korpora
kavernosa dan glans penis, korpora kavernosa dan korpora spongiosum, atau
korpora kavernosa dan vena saphena (dorsalis)10,12.
Shunting kavernoglanular distal
menjadi pilihan pertama prosedur shunting karena secara tehnik lebih mudah
dilakukan daripada shunting proksimal. Shunting distal perkutan tidak terlalu
invasif jika dibandingkan dengan shunting distal terbuka dan dapat dilakukan
dengan anestesi lokal pada unit gawat darurat10,13,14.
Shunting
|
Prosedur
|
Winter
|
Insersi langsung
jarum biopsi trochar melalui glans penis ke dalam korpora kavernosa
|
Ebbehoj
|
Insersi langsung scapel no 11 melalui glans penis
ke dalam corpora kavernosa
|
T - Shunt
|
Paling kurang 4 mm
dari meatus uretra eksternus, scapel no 10 di masukkan melalui glans penis ke
dalam corpora kavernosa, dirotasikan 90 derajat dari uretra dan kemudian
dilepaskan
|
TT - Shunt
|
Untuk priapismus yang terjadi lebih dari 72 jam,
dengan jalan membuat fistula kavernogranular. Saluran intrakavernosa
bilateral dapat dibuat dengan suatu dilator 20F untuk memaksimalkan shunting
dari proksimal ke distal
|
Al - Ghorab
|
Suatu insisi 2 cm
dibuat secara tranversal pada distal dari sulcus koronaries. Shunting korporaglandular dibuat melalui
eksisi pada lapisan tunika albuginea pada kedua corpora kavernosa
|
Corporal (Snake)
|
Modifikasi dari shunting Al – Ghorab, dilator
Hegar ukuran 7/8 dimasukan beberapa cm ke dalam kedua corpora kavernosa.
Darah dievakuasi dengan jalan menekan penis dari arah proksimal ke distal
(Burnett dan Perorazio (2009))
|
Quackels
|
Shunting kavernospongiosum unilateral yang dibentuk
melalui anastomosis proksimal korpora kavernosa ke korpus spongiosum. Suatu
jaringan yang berasal dari korpora kavernosa dan spongiosa dieksisi dan
kemudian di jarit pada kedua korpora tersebut
|
Sacher
|
Sama dengan Quackels, hanya saja shunting
korporaspongiosa dilakukan pada kedua korpora
|
Grayhack
|
Shunting caverno –
saphena dibuat di antara korpus kavernosum dan vena saphena. Kurang lebih 8 –
10 cm vena saphena distal dari fossa ovalis dipindahkan dan di anastomosiskan
secara end to side pada korpora kavernosa
|
Barry
|
Shunting kaverno – vena dorsalis dicapai dengan jalan mengidentifikasi dan
memindahkan vena dorsalis penis, meligasi dan membagi bagian distal dan
membuat anastomosis pada bagian proksimal ke korpora kavernosum tanpa adanya
tegangan
|
Penilaian
bahwa shunting telah berhasil dilakukan adalah :
-
Terlihatnya darah yang berwarna cerah
pada corpora ketika dilakukan aspirasi
-
Analisis gas darah corpora
-
USG Doppler
-
Pengukuran tekanan intracavernosa
-
Manuver kompresi penis (ditekan dan
dilepas)
Proksimal
shunting yang paling dikenal adalah
shunting unilateral yang dideskripsikan oleh Quackles pada tahun 1964. Shunting
proksimal corpus cavernosum ke spongiosum membutuhkan pendekatan transscrotal atau transperineal10.
Tidak ada data yang membandingkan antara shunting unilateral korpora kavernosa
dan shunting bilateral (Sacher). Pada kasus di mana shunting proksimal gagal,
beberapa orang melakukan bypass vena saphena atau shunting vena dorsalis .
Suatu bagian yang mengganjal dari tunika Albuginea dipindahkan dan vena
dianastomosiskan end to side terhadap korpora cavernosa. Salah satu trial
membandingkan antara shunting distal dan proksimal oleh Ali Tabibi menyatakan
bahwa Grayhack shunt merupakan salah satu prosedur yang aman tanpa
komplikasi dan dengan disfungsi ereksi
yang minimal, tetapi kelemahan dari penelitian ini adalah bahwa jumlah sampel
yang sangat sedikit16.
Penil
Implant Untuk Priapismus Iskemia
Pemasangan prosthesis penis
diindikasikan untuk priapismus tipe
iskemik bagi pasien yang tidak dapat melakukan hubungan seksual karena adanya
gangguan ereksi. Dalam skenario ini, tujuan dari intervensi adalah bagi pria
adalah untuk memperlancar hubungan seksual walaupun kenikmatan secara seksual
itu dapat hilang. Apakah perlu segera dilakukan pemasangan penis prostesis?
Beberapa menganjurkan pemasangan penis prostesis dengan alasan bahwa fibrosis korpora belum dapat ditegakkan
dan panjang penis masih dapat dipertahankan. Kapan waktu untuk pemasangan prostesis penis di
dalam terapi priapismus iskemik tidak jelas10.
Keuntungan
– keuntungan dari implantasi penis lebih awal dalam manajemen priapismus
iskemik adalah untuk menjaga panjang penis dan secara tehnik lebih mudah untuk
menginsersi implan. Penundaan pemasangan implan penis dapat menyebabkan
fibrosis pada korpora yang dapat menyebabkan kesulitan di dalam pemasangan
implant. Yang perlu menjadi perhatian di dalam operasi implantasi prostesis
penis adalah gagalnya penanganan aspirasi pada pasien dan injeksi intracavernosa simpatomimetik,
pasien gagal untuk menjalani shunting distal dan proksimal, dan terdapat
keadaan iskemia yang berlangsung lebih
dari 36 jam. Pada penanganan dengan menggunakan implantasi penis pada
priapismus terdapat peningkatan revisi di dalam pembedahannya dan komplikasi yang terjadi, hal ini
disebabkan oleh infeksi, cedera uretra, alat implan yang berpindah, dan erosi
pada alat10,17.
Komplikasi
Komplikasi
yang disebabkan oleh priapismus iskemik adalah scar/jaringan parut pada penis, deformitas megalopalus, pemendekan
penis, dan kehilangan penis yang berhubungan dengan nekrosis pada jaringan
kavernosa dan munculnya jaringan fibrosa pada tingkat mikroskopik yang
mengakibatkan kehilangan kemampuan ereksi pada penis10.
Kesimpulan
Keadaan priapismus adalah suatu
kegawatan di bidang urologi yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan penis.
Nekrosis pada jaringan di korpora kavernosa menyebabkan timbulnya jaringan
fibrosis. Penanganan yang cepat dibutuhkan di dalam menangani priapismus,
penanganan yang terlambat dapat menyebabkan kerugian pada penderita yaitu gangguan
ereksi penis yang sifatnya permanen10.
Referat dr. Gede