Priapismus

Sejarah Priapismus

Istilah priapismus berasal dari Yunani yaitu dari dewa Priapus yang merupakan anak dari dewi Aphrodite. Ayahnya adalah Zeus, ketika  mendengar bahwa Aphrodite mengandung,  Hera yang juga istri Zeus mengutuk anak tersebut sehingga ketika anak tersebut lahir memiliki organ genitalia yang besar. Ia kemudian tidak diakui oleh Aphrodite.  Dan akhirnya Priapus dikirim ke bumi dan dibesarkan  oleh manusia, ditemukan di padang rumput oleh para gembala.  Gembala – gembala  memperhatikan dengan seksama bahwa disekitar Priapus bunga – bunga bermekaran dan hewan – hewan kawin. Dia kemudian dianggap sebagai dewa kesuburan dan kemaluan laki – lakinya dibuat sebagai simbol dari kekuatan pria. Priapismus telah dilaporkan  sebelumnya pada dokumen papirus pharaoh Mesir  dan terapi  untuk menanganinya telah ditemukan dalam Ebers Papyrus 3. Catatan awal mengenai priapismus pada era modern dibuat oleh Petraens pada tahun 1616 dalam suatu artikel yang berjudul  “Gonorrhoea, Satyriasis et Priapisme”. Dan kasus priapismus pertama muncul dalam literatur Inggris yang ditulis oleh Trife pada tahun 1845. Kemudian secara berurutan, terdapat kasus – kasus mengenai penyakit misterius ini dan berbagai  macam  usaha dilakukan untuk mengatasinya, tetapi tidak berhasil¹.

Pada tahun 1914, Frank Hinman mempublikasikan artikel mengenai semen yang dihasilkan oleh pria priapismus, dalam hal patofisiologi mengenai kondisi unik ini, dan pekerjaannya dilanjutkan oleh anaknya yang  mendalilkan bahwa stasis vena, kombinasi dengan peningkatan viskositas darah dan iskemia memainkan peran yang sangat penting di dalam  kejadian  penyakit ini. Laporan pertama mengenai tipe priapismus high flow oleh Burt et al pada tahun 1960 pada seorang pria muda yang mengalami priapismus setelah melakukan koitus. Konsep dari high arterial inflow dan  keadaan non iskemik dari priapismus dideskripsikan oleh Hauri et al, berdasarkan pada temuan arteriography penis dan cavernosography² .

Priapismus didefinisikan  sebagai  keadaan keras (rigid) pada penis baik komplit maupun parsial yang berlangsung lebih dari 4 jam dengan stimulasi seksual, atau tidak berhubungan dengan stimulasi seksual³. Seperti penyakit misterius lainnya, priapismus dikaitkan dengan banyak mistis di masa lalu. Yang lebih menarik banyak yang mengkaitkannya dengan keadaan infeksi genitourinaria, retensi urin, kegagalan dalam ejakulasi, dan psikosis¹.

Anatomi dan Fisiologi Ereksi Pada Penis

Struktur Penis

Penis terdiri dari 3 macam struktur pada bagian dalamnya yaitu terdiri dari dua korpora kavernosa dan satu korpora spongiosa. Korpora cavernosa terletak di dorsal penis dan korpora spongiosa berjalan di ventral penis. Adanya corpora kavernosa ini membuat penis menjadi dalam keadaan tegang dan kuat.  Di dalam corpora – corpora ini terdapat ruang – ruang kavernosa yang dilapisi oleh sel – sel endotel  dan dipisahkan oleh trabekula – trabekula. Struktur ini memiliki serat – serat otot polos yang kerangkanya  terdiri dari jaringan kolagen  (tipe I, IV, dan yang  jumlahnya paling sedikit adalah tipe 3, elastin, dan fibroblast). Serat – serat otot polos menyusun sekitar 45 % dari volume korpora kavernosa. Kedua korpora kavernosa dipisahkan oleh semacam septum yang inkomplit sehingga menyebabkan terjadinya komunikasi di antara ke dua korpora kavernosa tersebut. Sehingga menyebabkan kedua korpora tersebut menjadi satu unit  fungsi yang berperan secara fisiologis maupun farmakologis. Pada sebelah proksimal kedua korpora kavernosa ini terpisah menjadi dua sebagai krura penis Setiap krus penis dibungkus oleh otot ishio-kavernosus yang  kemudian menempel pada rami osis ischii. Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan di sebelah proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai  glans penis⁴.

            Ke tiga corpora tersebut dibungkus oleh suatu struktur fasia yaitu tunica albuginea. Tunica albuginea ini terdiri dari serat – serat elastik yang membentuk kisi – kisi yang kokoh dan irregular, terdiri dari kolagen tipe I dan II. Pada keadaan flasid tebalnya adalah 2 – 3 mm dan tebal pada daerah ventral penis⁴.

Fasia  Buck menutup tunica albuginea dan memisahkan korpora kavernosa dengan korpora spongiosa, pada bagian proksimal fasia ini berikatan dengan  membran perineum dan pada bagian distalnya secara erat terikat pada glans penis pada sulcus coronarius. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos yang merupakan kelanjutan dari fasia Scarpa. Selanjutnya fasia Colles ini dilapisi oleh dermis (kulit)⁴.

Suplai Darah Pada Penis

Penis diperdarahi oleh arteri iliaka interna yang berasal dari arteri iliaka komunis. Arteri iliaka interna ini bercabang menjadi arteri pudenda interna. Arteri pudenda interna bercabang menjadi arteri penis yang terbagi menjadi 3 yaitu :

-    Arteri bulbouretra menjadi dua yaitu cabang bulbar yang masuk ke dalam bulbus penis dan memperdarahi glandula Cowper dan bulbus uretra proksimal. Cabang uretra (spongiosa) berlanjut di sepanjang corpora spongiosa di sebelah lateral uretra dan memperdarahi glans penis.

-     Arteri kavernosa : memasuki corpora cavernosa pada basis dan berjalan  di tengah kedua corpora cavernosa sampai dengan  ujung corpora. Bercabang menjadi dua :

·       Kapiler luar (nutrisi) mensuplai serabut – serabut  saraf dan otot polos

·     Arteri helicine adalah arteri yang berbentuk helical dan terbuka secara langsung ke dalam sinus kavernosa dan berperan  sebagai arteri tahanan (bentuk helical menyebabkan penis menjadi panjang dan berdilatasi tanpa terjadi penurunan aliran).

-    Arteri penis dorsalis : berjalan di dalam fasia Buck, dari lateral ke sentral urutannya adalah arteri dorsalis penis, nervus dorsalis penis, dan vena dorsalis penis.

-    Kulit penis diperdarahi oleh arteri pudendus eksternus, suatu cabang dari arteri femoralis. Tiap – tiap pembuluh darah terbagi menjadi cabang dorsolateral dan ventrolateral, yang memperdarahi kulit dan batang penis.

Terdapat  tiga sistem vena yang mengalirkan darah dari penis, yaitu sistem profunda, sistem intermedia, dan sistem superfisialis. Sistem vena profunda mendrainase kedua  korpora kavernosa dan korpora spongiosum. Venula – venula postkavernosa bergabung untuk membentuk vena emisaria yang masuk ke dalam tunica albuginea. Vena – vena emisaria dari penis media dan distal bergabung untuk membentuk vena – vena circumfleksa, yang mengalirkan darah  menuju vena dorsalis profunda penis. Baik vena emisaria maupun vena circumflesa memiliki katup – katup. Vena – vena emisaria penis pada bagian penis proksimal menbentuk vena – vena cavernosa, yang mendrainase menuju vena pudenda interna. Vena vena intermedia yang terletak di dalam fasia Buck. Vena – vena yang berasal dari glans penis membentuk suatu pleksus retrocoronal yang mengalirkan darah menuju vena dorsalis profunda. Vena dorsalis penis terletak di tengah – tengah pada kedua korpora kavernosa dan mengalirkan darah  menuju pleksus periprostatika. Vena dorsalis superfisialis menerima darah yang berasal dari kulit dan jaringan subkutan superfisialis  sampai dengan fasia Bucks. Vena dorsalis penis pada akhinya mengalirkan darah menuju vena pudenda eksterna. Vena – vena emisaria ini berada di dalam lapisan dalam dan luar  dan masuk ke jalinan terluar dalam posisi oblique, oleh karena itu vena – vena emisaria ini secara mudah teroklusi melalui tekanan yang berasal dari lapisan tunika selama ereksi⁵.

Persarafan

Persarafan penis terdiri atas sistem saraf otonomik (simpatik dan parasimpatik) dan somatik (sensorik dan motorik) yang berpusat di nukleus intermediolateralis medula spinalis pada segmen S_2-4 dan Th₁₂ - L_2. Dari neuron yang berpusat di korda spinalis, serabut-serabut saraf simpatik dan parasimpatik membentuk nervus kavernosus yang memasuki korpora kavernosa dan korpus spongiosum. Saraf ini memacu neurotransmiter untuk memulai proses ereksi serta mengakhirinya pada proses detumesensi. Saraf somato-sensorik menerima rangsangan di sekitar genitalia dan saraf somato-motorik menyebabkan kontraksi otot bulbokavernosus dan ischiokavernosus⁵.

Fisiologi Ereksi

Ereksi pada penis adalah suatu peristiwa neurovascular yang dikontrol oleh tonus otot – otot polos korpora. Dalam keadaan flasid, otot –otot polos arteri cavernosa, arteri arteri helicine, dan trabekula berkontraksasi. Ini menyebabkan pembatasan aliran darah menuju penis sekitar 5 mL/menit yang tentunya cukup untuk memberikan nutrisi saja. Terdapat 4 komponen yang penting di dalam mencapai ereksi penis yaitu :

-          Inervasi neuron yang cukup

-          Suplai arteri yang cukup

-          Respon otot – otot polos yang baik

-          Mekanisme veno – oklusif yang intak

Stimulus taktil atau psikis menyebabkan aktivitas neurotic berawal terjadi di system limbic. Nukleus pre optic median dan nucleus paraventrikular menyalurkan pesan yang terkoordinasi pada midbrain yang kemudian diteruskan melalui traktus spinotalamikus . Signal simpatis kemudian masuk ke T 11  sampai dengan L2 dan berjalan melalui nervus hipogastrikus (simpatis). Signal parasimpatis keluar melalui S2 sampai dengan S4 dan berjalan melalui pleksus pelvikus dan nervus kavernosus ke dalam penis.  Signal – signal neuron menyebabkan pelepasan  neurotransmitter, yang mendukung relaksasi otot – otot polos . Sinyal – sinyal yang datang menuju ke penis menyebar secara cepat melalui jaringan korpora melalui gap  junction, menyebabkan relaksasi pada seluruh otot polos korpora dan ekspansi sinusoid di korpora. Relaksasi otot – otot polos korporal dipercayai sebelumnya dicapai dengan suatu  penurunan tonus adrenergic,  dengan suatu peningkatan secara simultan di dalam pelepasan neurotransmitter kolinergik, nonkolinergik, dan nonadrenergik. Dilatasi dari arteri – arteri pada kavernosa dan helisine diperkirakan membawa sekitar 5 – 10 kali peningkatan aliran darah pada penis. Ini menyebabkan peningkatan kecepatan aliran darah secara temporer melebihi kapasitas vena yang mendrainase darah sehingga volume darah pada korpora meningkat.  Adanya volume darah yang meningkat pada cavernosa menyebabkan peningkatan tekanan di dalam jaringan korpora sehingga menyebabkan penekanan pada vena emisaria dengan demikian terjadi mekanisme veno – oklusif sehingga dengan demikian  meningkatkan isi dari corpora sampai kapasitas maksimalnya. Setelah tercapai rigiditas maksimal maka aliran  darah yang menuju  dan aliran yang keluar dari corpora cavernosa menjadi nol.

Detumesensi dapat dipicu oleh karena adanya stimulus seksual  atau adanya orgasme dan ejakulasi yang diperantarai oleh simpatis yang menyebabkan terjadinya kontraksi sel – sel otot polos, dan arteri – arteri helisine, penurunan aliran darah dalam arteri, dan kembalinya aliran darah normal dalam  vena. Aktivasi saraf adrenergic  dan pelepasan Norepinephrine dari terminal – terminal saraf simpatis adalah mediator utama dari peristiwa ini. Norepinephrine secara umum telah diterima sebagai suatu neurotransmiter utama di dalam mengontrol flasiditas dari penis⁴.

Urutan fase-fase ereksi mulai dari flaksid sampai terjadi ereksi maksimal adalah sebagai berikut:

Flaksid  - Pengisian awal - Tumesensi -  Ereksi penuh -  Rigid  - Detumesen

Saat ini diketahui bahwa  neuroefektor yang paling utama di dalam korpus kavernosum pada proses ereksi adalah non adrenergik non kolinergik atau NANC. Rangsangan seksual yang diteruskan oleh neuroefektor NANC menyebabkan terlepasnya nitrit oksida (NO), yang selanjutnya akan mempengaruhi enzim guanilat siklase untuk merubah guanil tri fosfat (GTP) menjadi siklik guanil mono fosfat (cGMP). Substansi terakhir ini menurunkan jumlah kadar kalsium di dalam sel otot polos yang menyebabkan relaksasi otot polos kavernosum sehingga terjadi ereksi penis⁵.

Sebaliknya pada fase flaksid terjadi pemecahan cGMP oleh enzim fosfodiesterase 5 (PDE-5) menjadi guanil mono fosfat (Gambar 2). Cara bekerja salah satu obat disfungsi ereksi, sildenafil sitrat adalah sebagai inhibitor enzim PDE-5 sehingga kadar cGMP tetap dipertahankan^5,6.

 

Terdapat 3 tipe ereksi, yaitu: (1) ereksi refleksogenik, (2) ereksi psikogenik, dan (3) ereksi nokturnal. Ereksi refleksogenik terjadi karena adanya rangsangan pada organ genitalia berupa rangsangan raba, yang kemudian stimulusnya dibawa oleh Nervus Pudendus menuju Medulla spinalis dan melalui traktus spinotalamikus stimulasi masuk ke dalam thalamus VLN dan ILN dan dipersepsikan sebagai sensoris somatik, stimulus selanjutnya masuk ke dalam gyrus postsentralis.  Ereksi psikogenik terjadi karena adanya rangsangan seksual yang berasal dari otak berupa rangsangan audio, visual, atau fantasi. Rangsangan yang berasal dari auditori, visual, dan olfaktori diantarkan melalui talamikus (somatosensori dan visual) dan rhinencephalon (olfaktori)  ke area pre optic medial supraspinal hipotalamus, dan selanjutnya rangsangan  ini akan dibawa  melalui nervus  pelvikus, hipograstikus, dan  nervus cavernosus; sedangkan ereksi nokturnal adalah  ereksi yang terjadi pada saat tidur, dan  bersamaan dengan fase REM (Rapid Eye Movement) yang terjadi karena adanya neurotransmiter serotonin yang berasal dari hipotalamus, yang kemudian mengaktifkan system reticular (medulla, pons, midbrain, and diencephalon). Melalui traktus spinotalamikus impuls diteruskan ke nervus kavernosus, pelvikus, dan hipogastrikus⁵.

Etiologi Dan Epidemiologi

Priapismus jenis iskemia  terdapat pada 95 % kasus priapismus, dan ini adalah suatu sindrom kompartemen pada penis. Priapismus iskemia disebabkan karena adanya obstruksi dan stasis vena di dalam corpora kavernosa. Hal ini menyebabkan lingkungan menjadi asam, anoksia, hypercarbik, dan glukopenia. Priapismus tipe iskemik memiliki insidensi antara 0.3 – 1.5 per 100.000 pertahun dan 2.9 per  100.000 pertahun untuk pria berusia 40 tahun atau di atas usia tersebut. Dengan penggunaan injeksi – injeksi vasoaktif, insidensi priapismus meningkat dari 0.9 – menjadi 2.9 per 100.000 pria. Penyakit sickle cell adalah  salah satu penyebab yang paling sering terjadi pada anak – anak sementara obat – obat farmakologi bertanggung jawab sebagai penyebab pada kasus priapismus pada dewasa^2,3,7.

Klasifikasi Dan Patofisiologi Priapismus

Pengetahuan mengenai  patofisiologi  priapismus telah berkembang dalam beberapa dekade ini, terutama karena semakin bertambahnya pengetahuan mengenai proses ereksi normal. Ereksi penis yang berkepanjangan pada priapismus dapat terjadi karena: (1) gangguan mekanisme outflow (veno-oklusi) sehingga darah tidak dapat  keluar dari jaringan erektil, atau (2) adanya peningkatan inflow aliran darah arteriel yang masuk ke jaringan erektil. Oleh karena itu secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe veno oklusif atau low flow dan (2) priapismus tipe arteriel atau high flow. Kedua jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium, dan  pemeriksaan pencitraan ultrasonografi color doppller dan arteriografi (tabel 2)¹⁰.

Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat nyeri. Setelah 12 jam terjadi edema interstisial dan kerusakan endotelium sinusoid. Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48 jam terjadi pembekuan darah dalam kaverne dan terjadi destruksi endotel sehingga jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya¹⁰.

Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4 minggu dan otot polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa sehingga kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal. 

 Tabel 1 Penyebab – penyebab priapismus

Etiologi Priapismus

Idiopatik Obat – obatan ·         Antikoagulan -          Heparin -          Warfarin ·         Antihipertensi -          Dihydralazine -          Guanethidine -          Labetolol -          Nifedipine -          Phenoxybenzamine -          Prazosin ·         Antidepresan -          Phenelzine -          Trazadone -          Hypnotic -          Clozopine -          Diazepam ·         Bloker -          Tamsulosin -          Doxazosin -          Terazosin -          Prazosin ·         Narkotik -          Kokain -          Ethanol -          Marijuana

·         Phenoxybenzamine ·         Sildenafil citrate ·         Testosteron Gangguan hematologis ·         Anemia Sickle Cell ·         Leukemia ·         Multipel myeloma ·         Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria ·         Talasemia ·         Trombositosis ·         Henoch Schonlein purpura Gangguan metabolism ·         Amyloidosis ·         Penyakit Fabry’s ·         Gout ·         Diabetes ·         Sindrom Nefrotik ·         Gagal ginjal ·         Hemodialisa ·         Hyperlipidemia pada TPN Trauma Tumor (primer atau metastasis) Gangguan – gangguan neurologis

 

Priapismus jenis non iskemik banyak terjadi setelah mengalami suatu trauma pada daerah perineum atau setelah operasi rekonstruksi arteri pada disfungsi ereksi. Prognosisnya lebih baik daripada jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala.

Tabel 2. Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik

	Low flow (statik/iskemik)-Veno oklusif	High flow (non iskemik)-Arteriel
Onset	Pada saat tidur	Setelah trauma
Nyeri	Mula-mula ringan menjadi sangat nyeri	Ringan sampai sedang
Ketegangan penis	Sangat tegang	Tidak terlalu tegang
Color doppler	Tidak ada aliran	Ada aliran, dan fistula
Arteriografi	Pembuluh darah utuh	Malformasi arterio-vena

Temuan bahwa sistem  saraf simpatis memainkan peran yang sangat penting sebagai bagian dalam detumesensi normal dan aktivasi dari mekanisme reflek neural selama ereksi menyatakan suatu peran patogenik dalam sistem saraf pada priapismus. Priapismus neurogenik dapat dilihat pada pasien  dengan cedera medulla spinalis, “cauda equine compression syndrome” dan selama beberapa abad didapatkan pada korban yang dihukum gantung.

            Priapismus jenis stuttering/rekuren adalah suatu episode priapismus yang bersifat sementara dan dapat  hilang sendiri yang ditandai oleh keadaan  priapismus kurang dari 3 jam dan sering didapatkan pada pasien yang menderita penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia). Priapismus jenis ini biasanya tidak menjadi nyeri dalam waktu satu jam. Priapismus jenis stuttering biasanya terjadi pada  malam  hari dan dapat distimulasi oleh aktivitas seksual. Sekitar 28 – 38%  pasien yang menderita penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia) mengalami priapismus, dengan  89% dari mereka melaporkan episode priapismus pada saat berusia 20 tahun. Variasi jenis lain adalah Priapismus refraktori  di mana terdapat pengisian arteri dengan sangat cepat setelah dilakukan aspirasi pada priapismus iskemia⁹.

            Priapismus pada klitoris, walaupun jarang dijumpai dibanding pada pria, telah dilaporkan secara sporadik  pada beberapa literatur. Hal ini biasanya berhubungan dengan obat – obatan seperti trazadone, citalopram, bromocriptine, olanzapine, dan fluoxetine, keganasan pada pelvis, diskrasia darah, atau fibrosis retroperitoneal. Priapismus idiopatik digunakan untuk mengklasifikasikan kepada pasien yang tidak diketahui penyebab priapismusnya dan diperkirakan disebabkan oleh  presipitasi dari ereksi penis normal, stimulasi seksual atau aktivitas seksual yang lama^2,8,10.

Diagnosis

Anamnesis

            Pasien datang dengan keluhan ereksi yang tidak bisa kembali seperti sebelumnya, ereksi terasa semakin nyeri dan ereksi terjadi lebih dari 4 jam dan sangat menganggu pasien. Riwayat penyakit dahulu yang perlu ditanyakan adalah adanya anemia sel sabit, leukemia, apakah terdapat riwayat penggunaan obat – obat injeksi untuk memperbesar alat vital. Riwayat trauma di genitalia biasanya berhubungan dengan priapismus tipe non iskemik dan tidak disertai rasa nyeri. Pada priapismus tipe iskemik terdapat riwayat cedera pada selangkang, trauma pada waktu koitus, trauma tumpul penis atau perineum, injeksi pada penis,  pembedahan pada penis, atau prosedur diagnostik yang dilakukan melalui pembuluh darah pada pelvis dan penis^2,3,7,8,10. 

Hal  - hal yang perlu ditanyakan pada pasien priapismus

Durasi ereksi

Terdapatnya rasa nyeri

Episode priapismus dan terapi sebelumnya

Fungsi ereksi

Penggunaan terapi  erektogenik

Riwayat penggunaan obat – obatan atau obat jenis narkotik

Trauma pada pelvis, perineum, atau penis

Penyakit yang berhubungan dengan sel – sel darah dan keadaan koagulasi darah

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dan palpasi penis diperlukan  untuk memeriksa luas dan derajat tumesensi dan rigiditas dari penis. Pada priapismus jenis iskemia, korpora kavernosa terasa kaku, sedangkan glans penis dan korpora spongiosa tidak kaku. Walaupun keganasan jarang menyebabkan priapismus, pemeriksaan pada abdomen, testis, perineum, dan rektum, dan prostat dapat menolong untuk menegakkan penyebab priapismus. Infiltrasi sel – sel kanker di penis menyebabkan nodul – nodul yang teraba di dalam atau mengganti kan jaringan korpora. Jika pada pemeriksaan penis, penis teraba tidak nyeri, mengalami parsial ereksi, maka hal tersebut dapat disangka sebagai priapismus tipe non iskemik. Biasanya juga pada priapismus tipe non iskemik didapatkan adanya jejas pada daerah perineum yang menandakan adanya trauma^2,3,7,8,10.   

Pemeriksaan Penunjang

Penilaian mencakup pemeriksaan angka leukosit, angka eritrosit, angka trombosit, hitung darah putih, dan profil koagulasi untuk menilai adanya anemia, menyingkirkan  infeksi, menilai adanya abnormalitas hematologi, dan menjamin keamanan pasien ketika dilakukan intervensi secara pembedahan. Kelainan – kelainan hematologi yang lain yang perlu menjadi perhatian yang dapat menyebabkan priapismus adalah leukemia, kelainan trombosit, dan talasemia. Analisa gas darah diperiksa melalui darah yang diambil secara aspirasi dari korpora kavernosa. Pemeriksaan gas darah ini berguna di dalam membedakan priampismus iskemik dan noniskemik^2,3,8,10,11.

Aspirasi pada corpora dan analisis gas darah dikerjakan. Analisis gas darah memperlihatkan asidosis (pH < 7.25), hipoksia (PO2 < 30 mmHg), hipercapnea (PCO2 > 60 mmHg) dan glukopenia sangat berguna untuk menentukan diagnosis priampismus tipe iskemik. Priampismus dikatakan non iskemik jika analisis gas darah corpora  konsisten dengan  nilai – nilai normal arteri gas darah (pH 7.4, PO2 > 90 mmHg, pCO2 < 40 mmHg). Kelainan dari pemeriksaan  darah  dan hitung rekulosit dan hemoglobinopathy dapat menolong di dalam manajemen priapismus. Karena priapismus tipe iskemik membutuhkan intervensi kegawatdaruratan. Pemeriksaan – pemeriksaan ini biasanya dilakukan sebelum terapi dilakukan¹⁰.

USG Doppler pada perineum dan penis dilakukan bukan untuk pemeriksaan rutin, tetapi pada tangan seorang yang sudah ahli, alat diagnostik tersebut sangat berguna di dalam menentukan diagnosis untuk mengetahui apakah priapismus merupakan tipe iskemik atau merupakan non iskemik. Priampismus tipe iskemik ditandai oleh  tidak adanya aliran darah arteri  di dalam korpora kavernosa. Temuan  aliran arteri kavernosa yang  normal, tinggi, atau mengalami turbulensi, atau  jika terdapat suatu fistula arteri – sinusoid atau pseudoaneurisma secara kuat  menyatakan  priapismus tipe non iskemik. Jika ultrasound Doppler digunakan untuk menilai, sangat penting sekali untuk memeriksa  sebelum dilakukan operasi shunting karena aspirasi korpora yang dilakukan secara berulang dapat membuat interpretasi USG menjadi lebih sulit, karena reperfusi yang tidak teratur di dalam korpora kavernosa dapat salah diinterpretasikan untuk menyatakan bahwa suatu priapismus merupakan tipe non iskemik. Untuk priapismus tipe non iskemik, angiography penis memperlihatkan fistula arteriolar – sinusoid yang kasar, jadi alat ini dapat berfungsi sebagai diagnostik dan terapi embolisasi yang dilakukan secara bersamaan^10,13,14.

Terapi

Terapi Pertama 

Aspirasi darah corpora dengan atau  tanpa irigasi salin memiliki 30% peluang di dalam mengatasi priampismus. Setelah penis dianestesi , suatu jarum butterfly ukuran 19 atau 21 G dimasukkan  ke dalam korpus cavernosa pada pertemuan penoscrotal lateral pada posisi jam  3 atau jam  9 untuk mencegah  terjadinya cedera neurovascular. Sangat penting sekali untuk melakukan aspirasi sampai dengan darah segar yang memiliki oksigen teraspirasi, ditandai oleh darah yang berwarna merah muda^2,3.

Terapi Kedua

Injeksi obat simpatomimetik intracavernosa dapat menyebabkan stimulasi kontraksi dari otot – otot polos kavernosa untuk mecapai keadaan detumesensi. Dilaporkan bahwa sukses secara keseluruhan adalah sekitar 80 % tergantung dari durasi priapismus itu sendiri. Respon akan semakin turun jika terjadi iskemia corpora lebih dari 72 jam, dan terdapat adanya anoksia, asidosis, dan glukopenia yang dapat merusak otot – otot polos kavernosa sehingga dapat menganggu kontraksinya sekalipun sudah diberikan paparan α – agonis³.

Untuk meminimalkan efek lanjutan dari jantung, suatu agonis alpha reseptor yang selektif direkomendasikan. Denyut jantung dan tekanan darah dimonitor secara ketat karena disritmia jantung dapat terjadi. Phenylephrine (200 Microgram) dapat diberikan setiap 5 – 10 menit dengan dosis maksimal 1 mg. Pada pasien yang lebih muda tanpa gangguan hemodinamik, dosis phenylephrine yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan. Pemberian simpatomimetik intracavernosa dapat dilakukan selama 60 menit³.

Phenylephrin adalah agen obat yang cocok yang digunakan dalam penanganan priapismus dan merupakan obat yang selektif terhadap reseptor  alpha – adrenergic dan  tidak menimbulkan efek pada sistem kardiovaskular. Untuk penanganan iskemik priapismus. Setelah dilakukan anestesi blok pada penis, suatu larutan yang terdiri dari phenylephrin dibuat dengan jalan menambahkan 1 mL phenyephrine (10 mg/mL) ke dalam 99 mL NaCl 0.9%  untuk mencapai konsentrasi sebanyak 100 µg/mL. Suatu jarum dengan ukuran 19 G kemudian dimasukkan melalui aspek lateral pada salah satu kavernosa, dan 1 atau 2 ml larutan (100 – 200 µg dari phenylephrine) diinjeksikan intracavernosa. Jika detumesensi tidak tampak dalam 2 menit, ditambahkan  larutan sebanyak 1 – 2 mL, yang diinjeksikan secara intracavernosa. Ini diulang tiap 2 menit sampai detumesensi tercapai, dengan maksimal sebanyak 10 mL larutan yang diinjeksikan ( 1000 µg phenylephrine).

Jika detumesensi tidak tercapai dengan phenyephrine, kavernosa diirigasi dengan normal salin, dengan atau tanpa penambahan heparin. Jika terdapat kesulitan di dalam melakukan aspirasi irigasi, jarum 19 G dapat dimasukkan ke dalam sisi batang penis yang lain dan terletak jauh dari jarum yang lain. 1 jarum diletakkan di proksimal dan 1 jarum yang lain diletakkan di distal⁸.

Injeksi intracavernosa dengan menggunakan metilen biru suatu inhibitor cGMP, diikuti oleh aspirasi corpora dilaporkan efektif pada beberapa pasien dengan priapismus dengan jalan menghambat relaksasi dari otot – otot polos kavernosa. Efek samping dari injeksi ini adalah pasien merasakan sensasi seperti terbakar dan penis tampak berwarna. Juga terdapat beberapa laporan injeksi intracavernosa dari activator plasminogen jaringan, suatu agen trombolitik, yang menghentikan priapismus. Karena sangat terbatasnya bukti – bukti ilmiah untuk mendukung obat – obat ini, maka mereka dipertimbangkan hanya sebagai eksperimen saja³.

Terapi Ketiga

             Manajemen secara pembedahan dilakukan jika  aspirasi dan injeksi simpatomimetik gagal di dalam menangani priampismus atau terjadi efek samping yang menganggu system cardiovascular. Semakin lama episode priampismus iskemik , semakin besar gangguan fungsi ereksi yang terjadi di masa yang akan datang. The International  Society for Sexual Medicine Standars Comitte menyatakan bahwa shunting dilakukan jika kejadian priampismus lebih dari 72 jam. Tujuan dari pembedahan shunting adalah untuk memberikan oksigen ke sel – sel otot polos kavernosa. Prinsip dari prosedur shunting adalah untuk membangun kembali aliran ke dalam korpora dengan jalan menghilangkan obstruksi aliran darah yang keluar pada vena, ini membutuhkan pembuatan fistula antara korpora kavernosa dan glans penis, korpora kavernosa dan korpora spongiosum, atau korpora kavernosa dan vena saphena (dorsalis)^10,12.

            Shunting kavernoglanular distal menjadi pilihan pertama prosedur shunting karena secara tehnik lebih mudah dilakukan daripada shunting proksimal. Shunting distal perkutan tidak terlalu invasif jika dibandingkan dengan shunting distal terbuka dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal pada unit gawat darurat^10,13,14.

Shunting	Prosedur
Winter	Insersi langsung jarum biopsi trochar melalui glans penis ke dalam korpora kavernosa
Ebbehoj	Insersi langsung scapel no 11 melalui glans penis ke dalam corpora kavernosa
T - Shunt	Paling kurang 4 mm dari meatus uretra eksternus, scapel no 10 di masukkan melalui glans penis ke dalam corpora kavernosa, dirotasikan 90 derajat dari uretra dan kemudian dilepaskan
TT - Shunt	Untuk priapismus yang terjadi lebih dari 72 jam, dengan jalan membuat fistula kavernogranular. Saluran intrakavernosa bilateral dapat dibuat dengan suatu dilator 20F untuk memaksimalkan shunting dari proksimal ke distal
Al - Ghorab	Suatu insisi 2 cm dibuat secara tranversal pada distal dari sulcus koronaries.  Shunting korporaglandular dibuat melalui eksisi pada lapisan tunika albuginea pada kedua corpora kavernosa
Corporal (Snake)	Modifikasi dari shunting Al – Ghorab, dilator Hegar ukuran 7/8 dimasukan beberapa cm ke dalam kedua corpora kavernosa. Darah dievakuasi dengan jalan menekan penis dari arah proksimal ke distal (Burnett dan Perorazio (2009))
Quackels	Shunting  kavernospongiosum unilateral yang dibentuk melalui anastomosis proksimal korpora kavernosa ke korpus spongiosum. Suatu jaringan yang berasal dari korpora kavernosa dan spongiosa dieksisi dan kemudian di jarit pada kedua korpora tersebut
Sacher	Sama dengan Quackels, hanya saja shunting korporaspongiosa dilakukan pada kedua korpora
Grayhack	Shunting caverno – saphena dibuat di antara korpus kavernosum dan vena saphena. Kurang lebih 8 – 10 cm vena saphena distal dari fossa ovalis dipindahkan dan di anastomosiskan secara end to side pada korpora kavernosa
Barry	Shunting kaverno – vena dorsalis  dicapai dengan jalan mengidentifikasi dan memindahkan vena dorsalis penis, meligasi dan membagi bagian distal dan membuat anastomosis pada bagian proksimal ke korpora kavernosum tanpa adanya tegangan

Penilaian bahwa shunting telah berhasil dilakukan adalah :

-          Terlihatnya darah yang berwarna cerah pada corpora ketika dilakukan aspirasi

-          Analisis gas darah corpora

-          USG Doppler

-          Pengukuran tekanan intracavernosa

-          Manuver kompresi penis (ditekan dan dilepas)

  

Proksimal shunting yang paling  dikenal adalah shunting unilateral yang dideskripsikan oleh Quackles pada tahun 1964. Shunting proksimal corpus cavernosum ke spongiosum membutuhkan pendekatan  transscrotal atau transperineal¹⁰. Tidak ada data yang membandingkan antara shunting unilateral korpora kavernosa dan shunting bilateral (Sacher). Pada kasus di mana shunting proksimal gagal, beberapa orang melakukan bypass vena saphena atau shunting vena dorsalis . Suatu bagian yang mengganjal dari tunika Albuginea dipindahkan dan vena dianastomosiskan end to side terhadap korpora cavernosa. Salah satu trial membandingkan antara shunting distal dan proksimal oleh Ali Tabibi menyatakan bahwa Grayhack shunt merupakan salah satu prosedur yang aman tanpa komplikasi  dan dengan disfungsi ereksi yang minimal, tetapi kelemahan dari penelitian ini adalah bahwa jumlah sampel yang sangat sedikit¹⁶.

Penil Implant Untuk Priapismus Iskemia

            Pemasangan prosthesis penis diindikasikan untuk  priapismus tipe iskemik bagi pasien yang tidak dapat melakukan hubungan seksual karena adanya gangguan ereksi. Dalam skenario ini, tujuan dari intervensi adalah bagi pria adalah untuk memperlancar hubungan seksual walaupun kenikmatan secara seksual itu dapat hilang. Apakah perlu segera dilakukan pemasangan penis prostesis? Beberapa menganjurkan pemasangan penis prostesis dengan alasan  bahwa fibrosis korpora belum dapat ditegakkan dan panjang penis masih dapat dipertahankan. Kapan  waktu untuk pemasangan prostesis penis di dalam terapi priapismus iskemik tidak jelas¹⁰.

Keuntungan – keuntungan dari implantasi penis lebih awal dalam manajemen priapismus iskemik adalah untuk menjaga panjang penis dan secara tehnik lebih mudah untuk menginsersi implan. Penundaan pemasangan implan penis dapat menyebabkan fibrosis pada korpora yang dapat menyebabkan kesulitan di dalam pemasangan implant. Yang perlu menjadi perhatian di dalam operasi implantasi prostesis penis adalah gagalnya penanganan aspirasi pada pasien  dan injeksi intracavernosa simpatomimetik, pasien gagal untuk menjalani shunting distal dan proksimal, dan terdapat keadaan iskemia yang berlangsung  lebih dari 36 jam. Pada penanganan dengan menggunakan implantasi penis pada priapismus terdapat peningkatan revisi di dalam pembedahannya  dan komplikasi yang terjadi, hal ini disebabkan oleh infeksi, cedera uretra, alat implan yang berpindah, dan erosi pada alat^10,17.

Komplikasi

Komplikasi yang disebabkan oleh priapismus iskemik adalah scar/jaringan parut  pada penis, deformitas megalopalus, pemendekan penis, dan kehilangan penis yang berhubungan dengan nekrosis pada jaringan kavernosa dan munculnya jaringan fibrosa pada tingkat mikroskopik yang mengakibatkan kehilangan kemampuan ereksi pada penis¹⁰.

Kesimpulan

            Keadaan priapismus adalah suatu kegawatan di bidang urologi yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan penis. Nekrosis pada jaringan di korpora kavernosa menyebabkan timbulnya jaringan fibrosis. Penanganan yang cepat dibutuhkan di dalam menangani priapismus, penanganan yang terlambat dapat menyebabkan kerugian pada penderita yaitu gangguan ereksi penis yang sifatnya permanen¹⁰.

Referat dr. Gede