Photo Kantor Bupati Badung, di Ibukota Kabupaten Badung Mangupura

Priapismus

Priapismus adalah suatu keadaan di mana terjadi ereksi penis  yang berkepanjangan  tanpa diikuti hasrat seksual dan disertai dengan rasa nyeri. Priapismus berasal dari kata  Yunani Priapus yaitu nama dewa kejantanan pada era Yunani Kuno.

Etiologi

Priapismus dibedakan menjadi 2 berdasarkan etiologinya yaitu : priapismus primer/idiopatik dan priapismus sekunder. Priapismus sekunder dapat disebabkan oleh :

1. Kelainan pembekuan darah ( anemia bulan sabit, leukemia, emboli lemak)
2. Trauma Genitalia
3. Gangguan neurogen (pada waktu menjalani anestesi regional atau pada penderita paraplegia)
4. Penyakit keganasan
5. Pemakaian obat - obat tertentu dan zat kimia tertentu (alkohol, psikotropik, dan antihipertensi)
6. Pasca injeksi intrakavernosa dengan zat vasoaktif

Penggolongan

Penyebab dari ereksi penis yang berkepanjangan dapat terjadi karena :

•  gangguan mekanisme outflow  (vena - oklusi) sehingga darah  tidak dapat keluar dari jaringan erektil 
•  peningkatan inflow  aliran darah arteriel  yang masuk ke jaringan erektil

Nah, karena penyebab priapismus adalah 2 hal di atas, maka secara hemodinamik priapismus dapat dibagi menjadi :

• Priapismus tipe  veno oklusif / low flow
• Priapismus tipe arteriel / high flow

Keduanya dapat dibedakan dengan memperhatikan  gambaran klinis, laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan  dgn arteriografi atau USG Color Doppler.

Priapismus  jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat sakit. Setelah 12 jam dapat terjadi edema interstisial dan kerusakan endotelium sinusoid. Nekrosis otot polos kavernosa terjadi setelah  24 - 48 jam. Setelah 48 jam maka terjadi  pembekuan darah dalam kaverne, destruksi endotel sehingga jaringan - jaringan  trabekel kehilangan daya elastisitasnya.

Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2 - 4 minggu dan otot polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa sehingga kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal

Priapismus jenis non iskemik  paling banyak terjadi setelah terjadinya trauma  pada daerah perineum atau setelah  operasi rekonstruksi arteri pada disfungsi arteri. Prognosisnya lebih baik  daripada jenis iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala.

Priapismus iskemik : terjadi pada saat tidur, mula - mula ringan menjadi saat nyeri, penis menjadi sangat tegang, darah kavernosa menjadi hitam, pO2 < 30 mm Hg, pCO2 > 80 mmHg, pH < 7,25, color doppler tidak ada aliran darah, arteriografi : pembuluh darah utuh.

Priapismus Non Iskemik : terjadi setelah trauma, nyeri dirasa ringan sampai sedang, ketegangan penis ringan sampai sedang, warna darah merah, pO2 > 50 mmHg, pCO2 < 50 mmHg, pH > 7,5, color doppler ada aliran dan fistula, arteriografi ada malformasi arterio-vena

Diagnosis

Pada pemeriksaan lokal didapatkan  batang penis yang tegang  tanpa diikuti  oleh ketegangan pada glans penis. USG Doppler yang dapat mendeteksi adanya pulsasi arteri kavernosa dan analisis gas darah yang diambil intrakavernosa dapat membedakan priampismus jenis iskemik atau non iskemik.

Terapi

Prinsip terapi pada priapismus  adalah secepat mungkin  mengembalikan aliran darah pada korpora kavernosa yang dicapai dengan cara medikamentosa maupun operatif. Sebelum  tindakan agresif pasien diminta untuk melompat - lompat  dengan harapan terjadi diversi aliran darah dari kavernosa ke otot gluteus.

Pemberian kompres air es pada penis  atau enema larutan  garam fisiologis dingin dapat merangsang  aktivitas saraf simpatik  sehingga memperbaiki aliran darah ke kavernosa. Pemberian hidrasi  yang baik dan anestesi regional pada beberapa kasus  dapat menolong. Jika tindakan di atas tidak berhasil maka dapat dilakukan beberapa langkah berikut :

• Aspirasi dan irigasi intrakavernosa : Aspirasi darah kavernosa  diindikasikan  pada priapismus non iskemik atau priapismus iskemik yang masih baru saja terjadi. Priapismus  iskemik derajat berat yang sudah terjadi  beberapa hari  tidak memberikan respon  terhadap aspirasi aspirasi dan irigasi obat ke dalam intrakavernosa; untuk itu perlu dilakukan tindakan operasi. Aspirasi  dikerjakan dengan memakai jarum scalp vein no 21. Aspirasi  sebanyak 10 - 10 ml darah intrakavernosa, kemudian dilakukan  instilasi 10 - 20 mikrogram  epinefrin yang dilarutkan dalam 1 ml  larutan NaCl tiap  5 menit sampai penis mengalami detumesensi. Jika dilakukan sebelum 24 jam  setelah serangan, hampir semua kasus dapat sembuh dengan cara ini.
• Jalan pintas (shunting) keluar  dari korpora  kavernosa Tindakan  ini harus dipikirkan untuk mencegah timbulnya sindroma  kompartemen yang dapat  menekan  arteria kavernosa dan berakibat iskemia korpora kavernosa.
• Beberapa tindakan pintas itu adalah (1) pintas korpora-granular sesuai yang dianjurkan oleh Winter atau Al Ghorab, (2) pintas korpora-spongiosum, dan (3) pintas safeno-kavernosum dengan membuat anastomosis antara korpus kavernosum dengan safena magna.

Winter Procedure

Pintas Korpora-Spongiosum

Anastomosis Kavernosa-Vena Safena Magna

Looking The Sky

Pielonefritis Akut

Pielonefritis Akut adalah suatu reaksi inflamasi yang terjadi karena infeksi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya kuman berasal dari saluran kemih bagian bawah naik ke ginjal melalui ureter. Kuman - kuman itu antara lain adalah E Colli, Proteus, Klebsiella, Strep faecalis dan enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus  dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai.

Gambaran Klinis

• Demam tinggi dan menggigil
• Nyeri daerah perut dan pinggang
• Mual + Muntah
• Kadang terdapat gejala iritasi pada buli - buli : berupa disuria, frekuensi atau urgensi

Pemeriksaan Fisik : pastinya terdapat nyeri  pinggang dan perut, usus biasanya melemah seperti ileus paralitik

Pemeriksaan Darah dan Urinalisa : Leukositosis, LED meningkat,urinalisis terdapat piuria, bakteriuria, hematuria, terjadi penurunan fungsi ginjal

Radiologi : foto polos perut : kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin saja terdapat keterlambatan pada fase nefrogram. Perlu dibuat juga diagnosa banding dengan inflamasi pada organ di sekitar ginjal antara lain : pankreatitis, appendisitis, kolesistitis, divertikulitis, pneumonitis, serta inflamasi pada organ pelvik.

Terapi

Tujuannya untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut, yaitu berupa terapi suportif dan antibiotik, antibiotik yang digunakan pada kasus ini adalah yang bersifat bakterisidal, berspektrum luas, penetrasi ke ginjal, dan kadar dalam urin tinggi.

Penyakit Peyronie/Peyronie Disease 2

Penjelasan treatment
Vitamin E 100 mg diminum 3 kali sehari setiap hari selama  4 bulan, antioksidan ini akan mencegah pembentukan plak. Beberapa penelitian mengatakan  tidak lebih efektif bila dibandingkan dengan plasebo
Verapamil Injection : tidak ada manfaatnya


Potassium Aminobenzoate

Potassium aminobenzoate adalah bagian dari vitamin B komplek dan dipercaya meningkatkan  aktivitas antifibrotik melalui peningkatan pengambilan oksigen pada jaringan. Zat ini disekresikan secara cepat di urine.
Regimen dari potasium aminobenzoat adalah 12 gram setiap hari, dibagi menjadi 6 dosisi dari 4 tablet 500 mg. Jumlah total tablet perhari adalah 24 (setiap bulan 720 tablet). Karena  masa terapi berkisar antara 6 - 12 bulan , pasien harus mengkonsumsi pil selama masa terapi dalam jumlah besar untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Selanjutnya obat dewanya adalah injeksi kortikosteroid

Kortikosteroid dapat menggunakan deksametason  dengan dosis 0,2 mg - 0,4 mg injeksi perplak setiap minggu selama 10 minggu, dan triamcinolone hexacetonide dalam dosis 2 mg diberikan satu kali setiap 6 minggu sebanyak 6 injeksi. Jarumnya pake yang kecil mas. Terapi ini sangat efektif sekali pada masa awal pembentukan plak

Penyakit Peyroni/Peyroni Disease

Penyakit Peyronie adalah suatu keadaan dimana didapatkannya plak/indurasi pada jaringan tunika albuginea  korpus kavernosum penis yang dapat menyebabkan terjadinya angulasi/pembengkokan batang penis pada saat ereksi.

Gambaran Klinik

Pasien merasakan nyeri pada batang penis pada saat terjadinya ereksi, sedangkan pada saat tidak ereksi nyerinya berkurang. Karena nyeri ini maka kemampuan penetrasi penis ke vagina menjadi berkurang. Pada pemeriksaan terdapat jaringan yang teraba keras (fibrus) tunggal ataupun dapat berupa plak multipel pada tunika albuginea. Pada kasus yang terberat dapat teraba kalsifikasi sehingga dapat terlihat pada otot polos.

Etiologi

Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui dengan jelas. tetapi histopatologi plak itu mirip dengan vaskulitis pada kontraktur Dupuytren yang dapat disebabkan oleh reaksi imunologik. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa ternyata pasien - pasien ini mengalami trauma pada penis yang berulang pada saat sanggama.

Terapi

Farmakoterapi : dapat diberikan tamoxifen 20 mg 2 kali sehari selama 6 minggu. Jika respon pengobatan cukup baik maka diteruskan sampai 6 bulan. Untuk mencegah aktivitas fibroblas dapat diberikan juga colchicine atau verapamil.

Jika terjadi nyeri yang berkepanjangan dapat diberikan analgetik (perhatikan lambung) dan vitamin E  200 mg 3 kali sehari.

Operasi : Indikasi operasi pada penyakit peyronie adalah deformitas penis yang dapat menganggu sanggama atau disfungsi ereksi akibat peyronie. Waktu operasi ditentukan jika penyakit telah stabil atau matang, antara lain :  tidak terdapat nyeri saat ereksi  dan kurvatura atau deformitas saat ereksi  sudah menetap atau stabil. Keadaan itu biasanya dicapai setelah 12 - 18 bulan  sejak awal timbulnya penyakit.

Banyak teknik operasi yang dikerjakan hingga kini, mulai dari yang sederhana eksisi plak kemudian tandur kulit  atau cara Nesbitt. Nesbit melakukan eksisi oval pada konveksitas tunika albuginea, dan selanjutnya defek yang terjadi dijahit dengan benang yang tidak diserap. Nah akibat paling buruknya adalah pasca  operasi terjadi pemendekan penis.

Photo Prewedding di Abianbase

Photo By Andre

Varicocele

Varikokel adalah dilatasi abnormal pada vena di pleksus pampiniformis sebagai akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini didapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan  salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan  21 - 41% pria yang mandul menderita varikokel.

Etiologi dan Anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri sering dijumpai dibanding di sebelah kanan ( kurang lebih 70 - 93 % ). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna  kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus dan yang kanan bermuara pada  vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral maka kita patut mencurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs inversus.

Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain :

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kurangnya oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat - zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan, sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan akhirnya infertilitas.

Gambaran Klinik dan Diagnosa

Pasien datang ke dokter dan mengeluh, biasanya belum mempunyai anak  setelah beberapa tahun menikah, atau  mengeluh adanya benjolan di atas testis  yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi berdiri, perhatikan keadaan skrotum kemudian dipalpasi. Pasien dapat diminta melakukan manuver valsava . Jika terdapat varikokel maka pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing - cacing di dalam kantong kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Varikokel secara klinis dibagi menjadi 3 tingkatan :

1. Derajat kecil yaitu varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava
2. Derajat sedang yaitu varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava
3. Derajat besar yaitu varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava

Terkadang sulit untuk menemukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda - tanda yang menunjukkan varikokel, untuk itu pemeriksaan dengan stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba ini secara klinis  disebut varikokel subklinik.

Konsistensi dan ukuran testis perlu diperhatikan dengan membandingkan testis kiri dan kanan. Untuk lebih obyektifnya dapat menggunakan orkiodometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak , karena terjadi kerusakan sel - sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut Mc Leod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya  motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda dan terdapat kelainan bentuk sperma.

Terapi

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antaranya berpendapat bahwa varikokel yang menimbulkan gangguan fertilitas atau spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi.

Tindakan yang dikerjakan adalah : ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui laparoskopi atau varikokelektomi vara Ivanisevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna.

Evaluasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat indikator

• bertambahnya volume testis
• perbaikan hasil analisis semen
• pasangan itu menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60 - 80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Hidrokel

Hidrokel adalah penumpukan caitan  yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal. cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis atau (2) belum sempurnanya sistem dari limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis  atau  epdidimis yang menyebabkan terganggunya  sistem sekresi atau reabsorbsi cairan  di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin bisa tumor, infeksi, atau trauma  pada testis atau epididimis.

Gambaran Klinik

Pasien mengeluh benjolan di kantong skrotum tidak terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada  pemeriksaan penerawangan  menunjukkan adanya transluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum  yang sangat tebal kadang - kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dgn USG.

Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis maka dibedakan menjadi :

• Hidrokel testis
• Hidrokel funikulus
• Hidrokel comunican

Hidrokel testis : hidrokel mengelilingi testis sehingga tidak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak mengalami perubahan

Hidrokel funikulus : pada palpasi testis dapat diraba , kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak sebelah kranial dari testis

Hidrokel komunikan : terdapat suatu hibungan antara prosesus  vaginalis  dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis  terisi cairan peritoneum. Pada anamensis, besar kantong hidrokel dapat berubah - ubah yaitu bertambah besar pada anak menangis. Jika dipalpasi kantong hidrokel terpisah dari testis  dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Terapi :

Hidrokel pada bayi ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalisnya menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, jika hidrokel bertambah besar maka perlu koreksi.

Tindakan untuk mengatasi hidrokel antara lain : aspirasi/operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karna mudah kambuh dan tingkat infeksinya tinggi.

Indikasi operasi pada hidrokel : (1) hidrokel yang besar sehingga nekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, (3) hidrokel permagna yang  menganggu aktivitas pasien sehari - hari.

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel dilakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal  dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi  kantong hidrokel cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.

Evening Sky In Bali

Alone in The Dark

Alone In The Dark

Trauma Penis 1

Trauma yang mencederai penis dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, kena mesin pabrik, ruptur tunika albuiginea, atau satrangulasi penis. Pada trauma tumpul pada penis luka cukup dibersihkan aja dan dilakukan penjahitan primer.

Yang menjadi permasalahan pada trauma penis adalah jika terjadi amputasi total alias penisnya terpotong (para pembaca harap menjaga punyanya masing - masing karena ini adalah masa depan pria). Nah kalo udah terpotong gitu burung nya. Langkah yang harus dilakukan :

- Sebelum 1 jam ambil potongan burung/penis yang kena benda tajam itu

- Cuci dengan NaCl solution, dapat dibeli di apotik harganya Rp. 11.000,00

- Masukan ke kantong es lalu kirim ke rumah sakit rujukan

Ingat jika perdarahan belum bisa dihentikan, maka tekan bekas potongan penis/burung yang terpotong itu, pasang infus NaCl aja deh, kirim pasien bersama potongan burungnya. Ya didoain mudah  mudahan itu burung/penis dapat disambung lagi.

Fraktur Penis

Bagi lu - lu yang suka masturbasi harap hati - hati, ternyata penis tu bisa patah. Nah lu, gawat kalo gitu. Ini disebabkan oleh robeknya bagian di penis yang bernama Tunica albuginea. Bagi pasangan yang galak kalo bermain, hati - hati penis itu tidaklah sekuat baja. Akibat tertekuknya si burung penis menjadi bengkok dan timbul hematoma (kumpulan darah di jaringan)  disertai rasa nyeri yang luar biasa sekali.

Untuk mengetahui letak robekannya di mana maka perlu  menjalani pemeriksaan kavernosografi (siapin duit buat meriksa) yaitu memasukkan kontras  ke dalam korpus kavernosum dan kemudian diliat adanya aliran ekstravasasi kontras keluar dari tunika albuginea. Dari pada lu bingung, liat aja gambar di bawah ini :

Tindakan :

Eksplorasi robekan dengan sayatan sirkumsisi, lakukan pengangkatan hemotama. Lakukan penjahitan pada robekan Tunika Albuginea. Robekan yang cukup lebar  jika tidak dilakukan evakuasi hematoma dan penjahitan, menyebabkan terbentuknya jaringan ikat pada tunika yang menimbulkan perasaan nyeri pada penis dan bengkok sewaktu ereksi. Ingat kalo ada yang punya penis bengkok harap segera di bawa untuk direparasi mumpung belum ada jaringan ikatnya.. kalo sudah jaringan ikat ada repot ngurusnya.

Strangulasi Penis

Ini merupakan keadaan  jeratan pada pangkal penis  yang menyebabkan  terganggunya aliran darah  pada penis. Kalo sudah aliran darah terganggu maka jaringan kurang oksigen dan menjadi edema lalu nekrosis (jaringan mati). Nah say good bye to penis masa depan lu hilang. 

Jeritan ini dapat terjadi pada  orang dewasa atau anak - anak. Pada orang dewasa  penyebabnya  adalah jeratan berupa loham , tutup botol, atau karet yang biasanya dipasang pada penis nah tujuannya memperlama ereksi. Lu jangan cuba - cuba ini. 

Pada anak kecil  jeratan pada penis biasanya dipasang oleh ibunya untuk mencegah ngompol pada anaknya  atau secara tidak sengaja tali popok tu menjerat penis si bayi. Maka lu harus cepat menanggulangi hal ini dengan jalan melepaskan cincin  atau penjerat  yang melingkar pada penis. Karena edema yang begitu hebat, jeratan oleh cincin logam sulit untuk dilepaskan. Beberapa cara untuk melepaskan cincin yang menjerat batang penis adalah: (1) memotong logam itu dengan gerinda atau gergaji listrik, tetapi dalam hal ini energi panas yang ditimbulkan dapat merusak jaringan penis, (2) melingkarkan tali pada penis pada sebelah distal logam dan kemudian melepaskannya perlahan-lahan seperti pada Gambar 6-7, atau (3) melakukan insisi pada penis yang telah mengalami edema dengan tujuan membuang cairan (edema) sehingga logam dapat dikeluarkan.

Tehnik yang sebaiknya dilakukan adalah :

Cara melepaskan logam yang melingkar pada penis, a. Cincin logam melingkar di pangkal penis, b. Seutas tali dimasukkan di antara penis dan cincin, c. Bagian tali yang berada di sebelah distal penis dilingkarkan pada batang penis sehingga d. diameter penis di sebelah distal cincin lebih kecil daripada diameter lumen cincin, e. Perlahan-lahan cincin dapat ditarik ke luar dengan tetap menambah lingkaran tali pada penis, f. Cincin dapat dikeluarkan dari penis.

  

Kota Denpasar

Kota ini cukup ramai, jalannya ada yang lebar - lebar, tapi 90 % jalan di kota ini kecil. Malnya tidak segede kayak di Jakarta atau Surabaya, tapi cukuplah untuk belanja.

Jln Jendral Sudirman

Simpang 4 Plaza Duta

Ramayana Mal

Photo Abianbase 2, Lapangan Bola, Sawah, dan Pura Dalam

Prostatitis

Prostatitis adalah suatu reaksi inflamasi pada prostat, disebabkan oleh bakteri atau non bakteri. Untuk menentukan adanya prostatitis dapat digunakan  uji 4 tabung (Meares, 1976). Sampel untuk uji ini diambil dari urine dan getah kelenjar prostat,

Uji  4 tabung terdiri atas :

1. 10 cc pertama adalah contoh urine yang dikemihkan pertama kali, tujuannya adalah untuk menilai keadaan mukosa uretra
2. urine porsi tengah tujuannya menilai keadaan mukosa kandung kemih
3. getah prostate dikeluarkan melalui masase prostat/expressed prostatic secretion tujuannya menilai  keadaan kelenjar prostate
4. urine yang dikemihkan setelah masase prostate

Keempat contoh itu kemudian dianalisis  secara mikroskopik dan dilakukan kultur untuk mencari kuman penyebab infeksi.

Klasifikasi 

National Institute of Health membagi prostatitis dalam 4 klasifikasi :

1. Kategori I yaitu prostatitis bakterial akut
2. Kategori II yaitu prostatitis bakterial kronis
3. Kategori III prostatitis non bakterial kronis atau sindrom pelvik kronis.  Pada kategori ini terdapat keluhan nyeri  dan perasaan tidak nyaman di daerah pelvis yang telah berlangsung paling sedikit 3 bulan. Kategori ini dibedakan dalam 2 subkategori, yaitu subkategori IIIA yaitu sindrom pelvik kronis dengan inflamasi, dan kategori IIIB adalah sindrom pelvik non inflamasi
4. Kategori IV yaitu prostitis inflamasi asimtomatik 

Prostatitis bakterial akut (kategori I)

Bakteri masuk ke dalam kelenjar prostat diduga melalui beberapa cara, antara lain: (1) ascending dari uretra, (2) refluks urine yang terinfeksi ke dalam duktus prostatikus, (3) langsung atau secara limfogen dari organ yang berada disekitarnya (rektum) yang mengalami infeksi, dan (4) penyebaran secara hematogen.

Gambaran Klinis

Pasien yang menderita prostatitis bakterial akut tampak sakit, demam, mengigil, rasa sakit di daerah perineal, dan mengeluh adanya gangguan miksi. Pada pemeriksaan fisis dengan colok dubur, prostat teraba membengkak, hangat, dan nyeri. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan masase prostat untuk mengeluarkan getah prostat karena menimbulkan nyeri dan memacu terjadinya bakteremia. Jika tidak ditangani dengan baik keadaan ini dapat menjadi abses prostat atau menimbulkan urosepsis.

Kuman penyebab infeksi yang paling sering adalah E. Coli, Proteus,  Klebsiella, Pseudomonas spp, Enterobacter, dan Serratia spp.

Terapi

Dipilih antibiotik yang sensitif terhadap kuman penyebab infeksi  dan pasien perlu dirawat di rumah sakit  untuk pemberian obat secara parenteral. Antibiotik yang dipilih adalah  dari golongan fluoroquinolon, cotrimoksasol, dan golongan aminoglikosida. Untuk parenteral dapat diberikan ceftriakson atau cefixime. Setelah  keadaan membaik dapat diberikan antibiotik oral selama 30 hari.

Jika keadaan miksi terganggu, maka dapat dilakukan pemasangan kateter suprapubik karena  dalam keadaan  ini pemasangan kateter transuretra menjadi sulit dan menambah nyeri.

Prostatitis bakterial kronis (kategori II)

Prostatitis bakterial kronis terjadi karena  adanya infeksi saluran kemih yang sering kambuh. Gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah disuri, urgensi, frekuensi, nyeri perineal, dan kadang - kadang nyeri pada saat ejakulasi atau hematospermi. Pada  pemeriksaan  colok dubur  mungkin  teraba krepitasi yang merupakan  tanda dari suatu kalkulosa prostat.

Uji 4 tabung tampak pada EPS didapatkan kuman yang lebih banyak  daripada VB1 dan VB2, di samping itu  pada pemeriksaan mikroskopik  pada EPS tampak oval fat bodies

Terapi

Pada prostatitis bakterial akut, hampir semua antibiotik dapat menembus barier plasma epitelium dan masuk ke dalam sel - sel kelenjar prostat, tetapi pada infeksi kronis  tidak  banyak jenis antibiotik  yang dapat menembus barier itu. Antibiotik yang dapat menembus barier adalah doksisiklin, minoksilin, karbeniksilin, cotrimoksasol, dan fluoroquinolon.

Pengobatan diberikan dalam jangka lama sampai pada hasil kultur didapatkan kuman negatif.

Prostatitis Non Bakterial

Inflamasi kelenjar prostat yang belum diketahui penyebabnya. Sesuai dengan klasifikasi dari NIH, kategori III dibagi menjadi 2 subkategori,  yaitu subkategori IIIA dan IIIB. Pada kategori IIIA tidak tampak kelainan  pada pemeriksaan fisik dan pada uji 4 tabung tidak didapatkan pertumbuhan kuman, hanya saja pada EPS terlihat banyak leukosit dan bentukan  oval fat body. Beberapa penulis menduga inflamasi ini disebabkan oleh infeksi dari Ureaplasma urealitikum atau  Chlamidia trachomatis sehingga mereka memberikan antibiotik yang sensitif  terhadap kuman itu, antara lain minosiklin, doksisiklin, atau eritromisin selama 2 - 4 minggu.

Pada subkategori IIIB yang dulu dikenal dengan nama prostatodinia terdapat nyeri pada pelvis  yang tidak berhubungan dengan keluhan  miksi dan sering terjadi pada  usia 20-45 tahun. Pada uji 4 tabung tidak didapatkan adanya bakteri penyebab infeksi maupun sel - sel penanda proses inflamasi. Diduga kelainan ini ada hubungannya  dengan faktor stress. Pemberian obat - obat simtomatik berupa obat penghambat  adrenergik alfa dapat mengurangi keluhan miksi.

Prostatitis Inflamasi Asimtomatik

Secara klinis pasien tidak menunjukkan adanya keluhan maupun tanda dari suatu prostatitis. Adanya proses inflamasi  pada prostat diketahui dari spesimen yang kemungkinan didapat dari cairan semen pada saat analisis semen dan jaringan prostat  yang didapatkan pada biopsi maupun pada saat operasi prostat. Sebagian besar prostatitis  yang tanpa  menunjukkan gejala seperti pada kategori ini tidak memerlukan terapi, tetapi didapatkannya  sel - sel inflamasi  pada analisis semen seorang pria yang mandul perlu mendapatkan terapi antibiotika.

Ref : Basic of Urology

Sistitis Akut (Acute Cystitis)

Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli - buli yang sering disebabkan oleh infeksi bakteri. Kuman penyebab infeksi ini terutama adalah Escherichia colli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli - buli terutama melalui uretra. Sistitis akut sangat mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes melitus atau trauma lokal minor pada saat sanggama.

Wanita sangat sering mengalami sistitis  karena uretra wanita lebih pendek dibanding pria. Selain itu sekresi yang dihasilkan oleh kelenjar prostat bersifat bakterisidal  sehingga pria relatif tahan terhadap infeksi. Kurang lebih sekitar 10 - 20% wanita pernah mengalami sistitis selama hidupnya dan kurang lebih 5%  dalam satu tahun pernah mengalami serangan ini.

Peradangan pada buli - buli juga dapat disebabkan oleh bahan kimia, seperti detergen,  yang dicampur ke dalam air untuk rendam duduk, deodorant yang dimasukkan ke vulva, atau obat - obat sitostastika yang dimasukan intrevesika  untuk terapi kanker buli - buli.

Gambaran Klinis

Inflamasi menyebabkan mukosa buli - buli menjadi eritema, edema, dan hipersensitif

Bila buli - buli terisi urin, akan mudah terangsang untuk mengeluarkan isinya segera, ini mengakibatkan gejala frekuensi

Kontraksi buli - buli menimbulkan nyeri pada daerah suprapubik serta eritema mukosa buli - buli  mudah berdarah dan menyebabkan hematuria

Perlu diingat sistitis tidak menyebabkan  demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun

Jika disertai demam dan nyeri pinggang maka perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih atas

Pemeriksaan urin  berwarna keruh, bau, pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria

Lab dan Radiologi

• Kultur urine : mengetahui jenis kuman penyebabnya
• Jika sistitis terjadi berulang perhatikan kemungkinan adanya  keganasan atau urolithiasis, perlu
• untuk dilakukan pencitraan USG/Sitoskopi/PIV 

Terapi

• Pada sistitis tanpa komplikasi dapat diberikan antibiotik Cotrimoksasol 2 x 1, Ciprofloksasin 2 x 1, selama 5 hari terapi
• Karena keadaan nyeri yang sangat menganggu karena kontraksi buli - buli dapat diberikan antispasmodik  seperti papaverin, atau hyoscine butil-bromide
• Jika nyeri tidak teratasi dapat diberikan analgetik
• Pasien disarankan banyak minum, jangan minum alkohol, kopi, soda, yang menyebabkan iritasi pada buli
•   buli