Operasi Hydokel/Hydrocele Surgery

Torsio Testis

Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.

Keadaan ini diderita pada 1 diantara 4000 - 5000 pria yang  berumur kurang dari 23 tahun, dan paling banyak diderita  oleh anak pada masa pubertas ( 12 - 20 tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus  atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak dapat terdiagnosa sehingga mengakibatkan terjadinya kehilangan testis baik bilateral maupun unilateral.

Anatomi

Testis normal dibungkus oleh Tunika Albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral. testis dan epididimis dikelilingi  oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis langsung menempel pada testis dan di luar adalah lapisan parietalis, menempel  ke muskulus dartos pada dinding skrotum.

Pada masa janin dan neonatus  lapisan parietal  yang menempel pada muskulus dartos masih belum banyak  jaringan penyangganya sehingga testis, epipidimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak  dan memungkinkan  untuk terpluntir pada sumbu  funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis  pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal.

Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan  dengan kelainan sistem  penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya  mengelilingi sebagian dari testis pada  permukaan anterior  dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi  seluruh permukaan testis  sehingga mencegah insersi  epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini  menyebabkan testis dan epididimis  dengan mudahnya  bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini disebut sebagai anomali bell-clapper. Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio vaginalis.

Patogenesis

Secara fisiologis otot kremaster memiliki fungsi untuk menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan  yang menyebabkan pergerakan  yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak  (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.

Terpluntirnya funikulus  spermatikus  menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan  pada testis. Keadaan  itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel, atau tidak mau menyusui.

Pada pemeriksaan fisis, testis menbengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih  horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang - kadang pada torsio  testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya  lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam.

Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine  dan pemeriksaan darah  tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis  yang sudah lama dan telah mengalami  keradangan steril.

Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai : stetoskop Doppler, USG Doppler, dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran  darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis.

Diagnosis Banding

• Pada epididimitis akut : sangat sulit sekali untuj membedakannya dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus suspectus, atau pernah menjalani kateterisasi sebelumnya.
• Jika dilakukan pengangkatan testis, pada epididimitis akut akan terasa nyeri berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri akan tetap ada yang dinamakan sebagai tanda dari Prehn. Pasien epididimis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun  dan pada pemeriksaan  sedimen urine didapatkan adanya  leukosituria atau bakteriuria.
• Hernia skrotalis inkarserata, yang biasanya didahului dengan anamnesa didapatkan benjolan yang keluar masuk skrotum
• Hidrokel terinfeksi
• Tumor testis
• Edema skrotum yang dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan  - kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik)

Terapi

Detorsi Manual

Adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar  testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap dilaksanakan.

Operasi

Tujuan mengembalikan posisi operasi ke arah yang benar segera setelah itu lakukan penilaian apakah testis dalam keadaan viable atau sudah nekrosis. Jika testis  hidup dapat dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral.

Orkidopeksi dilakukan dengan menggunakan benang yang tidak dapat diserap pada 3 tempat untuk mencegah supaya testis tidak terpuntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum merangsang terbentuknya antibodi antipserma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas di kemudian hari.

Varicocele

Varikokel adalah dilatasi abnormal pada vena di pleksus pampiniformis sebagai akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini didapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan  salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan  21 - 41% pria yang mandul menderita varikokel.

Etiologi dan Anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri sering dijumpai dibanding di sebelah kanan ( kurang lebih 70 - 93 % ). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna  kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus dan yang kanan bermuara pada  vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral maka kita patut mencurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs inversus.

Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain :

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kurangnya oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat - zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan, sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan akhirnya infertilitas.

Gambaran Klinik dan Diagnosa

Pasien datang ke dokter dan mengeluh, biasanya belum mempunyai anak  setelah beberapa tahun menikah, atau  mengeluh adanya benjolan di atas testis  yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi berdiri, perhatikan keadaan skrotum kemudian dipalpasi. Pasien dapat diminta melakukan manuver valsava . Jika terdapat varikokel maka pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing - cacing di dalam kantong kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Varikokel secara klinis dibagi menjadi 3 tingkatan :

1. Derajat kecil yaitu varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava
2. Derajat sedang yaitu varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava
3. Derajat besar yaitu varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava

Terkadang sulit untuk menemukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda - tanda yang menunjukkan varikokel, untuk itu pemeriksaan dengan stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba ini secara klinis  disebut varikokel subklinik.

Konsistensi dan ukuran testis perlu diperhatikan dengan membandingkan testis kiri dan kanan. Untuk lebih obyektifnya dapat menggunakan orkiodometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak , karena terjadi kerusakan sel - sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut Mc Leod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya  motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda dan terdapat kelainan bentuk sperma.

Terapi

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antaranya berpendapat bahwa varikokel yang menimbulkan gangguan fertilitas atau spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi.

Tindakan yang dikerjakan adalah : ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui laparoskopi atau varikokelektomi vara Ivanisevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna.

Evaluasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat indikator

• bertambahnya volume testis
• perbaikan hasil analisis semen
• pasangan itu menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60 - 80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Hidrokel

Hidrokel adalah penumpukan caitan  yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal. cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis atau (2) belum sempurnanya sistem dari limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis  atau  epdidimis yang menyebabkan terganggunya  sistem sekresi atau reabsorbsi cairan  di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin bisa tumor, infeksi, atau trauma  pada testis atau epididimis.

Gambaran Klinik

Pasien mengeluh benjolan di kantong skrotum tidak terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada  pemeriksaan penerawangan  menunjukkan adanya transluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum  yang sangat tebal kadang - kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dgn USG.

Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis maka dibedakan menjadi :

• Hidrokel testis
• Hidrokel funikulus
• Hidrokel comunican

Hidrokel testis : hidrokel mengelilingi testis sehingga tidak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak mengalami perubahan

Hidrokel funikulus : pada palpasi testis dapat diraba , kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak sebelah kranial dari testis

Hidrokel komunikan : terdapat suatu hibungan antara prosesus  vaginalis  dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis  terisi cairan peritoneum. Pada anamensis, besar kantong hidrokel dapat berubah - ubah yaitu bertambah besar pada anak menangis. Jika dipalpasi kantong hidrokel terpisah dari testis  dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Terapi :

Hidrokel pada bayi ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalisnya menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, jika hidrokel bertambah besar maka perlu koreksi.

Tindakan untuk mengatasi hidrokel antara lain : aspirasi/operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karna mudah kambuh dan tingkat infeksinya tinggi.

Indikasi operasi pada hidrokel : (1) hidrokel yang besar sehingga nekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, (3) hidrokel permagna yang  menganggu aktivitas pasien sehari - hari.

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel dilakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal  dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi  kantong hidrokel cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.